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1、健康评估重点1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。2、体征：经评估者体格检查发现的， 评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生 的可观察的改变。3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。5、病历采集中的注意事项：（1） 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系 b、问诊技巧：从主诉开始c、环境： 安静、舒适、具有私密性 d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量 e、健康 状况：
2、尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。（2） 体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者 在右侧c、按顺序进行，自上而下 d、手脑并用，边检查边思考 e、动态性：根据病 情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼6、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程 的反应所作的临床判断。7、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克马纳斯（McManuS 提出。1973年，美国护士协会（ANA出版的护理实践标准一书将护理诊断 纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。8、各症状定义、主要病
3、因、代表性护理诊断（临床表现一一选择题）(一)发热一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(3637C)二、病因(1)感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热(2)非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级1、低热：37.3 C 38 c2、中等度热：38.1 C39c3、高热：39.1 C 41c
4、4、超高热：41c以上四、临床表现(1)发热的临床过程与特点1、体温上升期：产热 散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热外散热、皮肤血管扩张、皮肤潮红、灼热3、体温下降期：产热 散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红(2)发热对机体的影响(3)热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：1、稽留热：(1)特点：39c40c以上，持续数日或数周，24h波动1。(2)临床意义：伤寒、大叶性肺炎。2、弛张热：(1)特点：39 c以上，24h波动2,但在正常水平以上。(2)临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：(1)特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平
5、。高热与无热交替 反复发生。(2)临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：(1)特点：骤升达39 c以上，持续数日，骤降至正常水平。(2)临床意义：回归热、霍奇金病。5、波状热：(1)特点：渐升达39 c以以，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复 发生。(2)临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则热(irregular fever )：(1)特点：无规律(2)临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书 P16, 17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍(二)疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起
6、的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。二、病因1、头痛：额、顶、颈及枕部的疼痛。(1)颅内病变：感染：脑膜炎、脑炎，脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出 血，颅内占位性病变：脑肿瘤，颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，其他：偏头痛。(2)颅外病变：颅骨疾病，颈椎病及其他颈部疾病，神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。(3)全身性疾病：感冒、高血压、贫血等(4)神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素“胸部感受神经“痛觉冲动“痛觉中枢“胸痛(1)胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折(2)呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌(3)循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死(4)食管疾病
7、：食管炎、食管癌(5)纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛(1)急性腹痛(急腹症)：胃肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、 急性腹膜炎，腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，腹内脏器扭转或破 裂：肠扭转、肝或脾破裂，腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，腹壁疾病： 腹壁挫伤，胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒症(2)慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，消化性溃疡，腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，腹内肿瘤压迫或浸润，胃肠神经功能紊乱，中毒与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛
8、程度：隐痛、剧痛、钝痛经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1、头痛(1)部位：整个头部：全身性或颅内感染性疾病；局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛(2)性质：搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；重压感、紧缩感、 钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；剧烈头痛：急性脑膜炎；慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致2、胸痛(1)胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；(2)自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部 放射；(3)肺梗死：突发性胸痛、
9、呼吸困难和发绢，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放 射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；(4)急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；(5)心绞痛、心肌梗死：胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；心绞痛呈压榨 性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；心肌 梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射(6)纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。3、腹痛(1)部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素上腹部：胃、十二指肠病变；脐周：空肠、回肠病变；右下腹：回盲部病变；下腹部：结肠及盆腔病变(2)性质：胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解胃癌：无规律性腹痛胆道、胰腺疾
10、病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻四、相关护理诊断1、急性/慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、恐惧（三）水肿一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10姒下，指压凹陷不明显2、 显性水肿：体重增加在10%Z上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。水肿分级：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复
11、缓慢；重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿（1）心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水(2)肾源性水肿病因特点肾炎时间一晨起部位一眼睑、颜面，全身肾病程度一显着，指压凹陷明显，伴胸水、腹水(3)肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部”向上蔓延，多见腹水(4)营养不良性水肿病因：营养不良一进J出t特点：自足部“全身，伴消瘦、体重减轻(5)其他：粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显经前期紧张综合症：经前 7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退特发性水肿：周围性
12、水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大药物性水肿：与水钠潴留有关。2、局部性水肿(1)炎症性：局部静脉炎(2)静脉阻塞性：肢体血栓(3)淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症(四)失水一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。二、病因：1、摄水不足2、排水超过机体调节能力3、水钠调节机制失调三、分类1、高渗性失水(1)水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难(2)水丢失过多：呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿2、低渗性失水(1)肾失水失钠过多
13、：急性肾功能不全多尿期、排钠利尿剂使用过量(2)胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压(3)其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多3、等渗性失水(1)胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐(2)其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水三、临床表现分类体重下表现轻度失2 % 疲之、口渴、尿量减少、体位性低血压水4%中度失5 % 皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心.水9%悸、血压卜降重度失)10%循环衰竭：少尿、脉搏细弱、收缩压显着下降中枢神经系统功能障碍：澹妄、烦躁、嗜水睡甚至昏迷(1)高渗性失水：1、口渴明显，尿比重升高；2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷(2)低渗性失
14、水：1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐2、口渴不明显，尿比重下降，3、血容量不足出现早而明显，4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍(3)等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。(五)呼吸困难一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费力。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不 舒服的不正常呼吸。二、病因(1)呼吸系统疾病1、气道阻塞痉挛、水肿渗出2、肺部疾病炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气(2)循环系统疾病：心力衰竭(3)中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳(4)神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎(5)血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征(一)肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难(1)发生机制：大气道狭窄、梗阻。(2)特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。(3)病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。(4)三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难(1)发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。(2)特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。(3)病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困
