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1、精选优质文档-倾情为你奉上JSPHA患者安全目标评估标准与细则江苏省医院协会二九年八月目 录专心-专注-专业一、 最大限度减少诊疗操作错误1、 健全与完善患者识别制度2、 严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误3、 严格执行诊疗常规及操作规程二、努力提高检查、用药的安全性1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通4、 提高患者用药的安全性三、严防意外受伤及其他医源性损害1、 防范与减少患者跌倒事件发生2、 防范与减少患者压疮发生3、 严格执行手卫生管理制度4、 预防医源性损害及其
2、他意外事件的发生5、 建立患者心理安全沟通与维护机制四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件3、鼓励患者（家属）参与医疗安全附件一：手术安全核查表附件二：手术风险评估表说明：1、标准与细则既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。 2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照标准与细则，重视相关资料的收集与提供。JSPHA患者安全目标评估标准与细则一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说
3、明1 健全与完善患者识别制度60分1-1健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用两种或两种以上识别患者的方法。15有制度并健全完善得5分各部门执行制度有记录得8分识别方法符合要求得2分1-2建立“腕带识别制度”。（20分）1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。7对四类患者全部使用腕带识别得7分1-2-2重症监护病房、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。7高危科室全部使用得 7分1-2-3腕带式样与打印格式全院统一；字迹工
4、整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识。3腕带式样打印格式统一得1分内容准确字迹工整清晰得1分24小时贴身标识得1分1-2-4腕带材质与制作工艺良好；不会损伤患者或易致皮肤过敏；能防水或用酒精等擦拭，字迹不能被洗掉或换掉；不会被调换或丢失。3材质良好不损伤病人不过敏得1分防水或酒精擦拭，字迹牢固得1分系扣牢固，不易丢失得1分1-3落实操作前识别。实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院统一规定（记在何处、有何要求等）及时做好记录。15实施者亲自沟通得5分患者及手术或操作部位的最后识别与确认得5
5、分医院统一规定及时记录得5分1-4完善关键流程识别措施。（10分）1-4-1急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间，及其与相关医技科室间实行患者信息有效流转与共享，做到病员交接规范，记录完整。8交接规范得4分记录完整得4分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1-4-2危重患者由医护人员或经过培训的专门人员陪送、陪检。2有专人陪送、陪检并有记录得2分2 严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误40分2-1操作前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”（附件一），或有创高危操作安全核查表（由各医院
6、结合本院开展项目，参照附件一统一制订）。25物品齐备、准备充分得10分按要求作标记得10分按要求填写安全核查表得5分2-2建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”（附件二），尽力进行风险防范，及时做好与患方的沟通。15有制度得5分按要求评估并填写评估表得5分及时与患方沟通得5分3 严格执行诊疗常规及操作规程60分3-1认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。对开展各类诊疗操作的人员资质、场地、设备等有明确要求，并能严格执行。30落实手术分类管理制度得10分建立并落实有创诊疗操作准入制度得10分对开展各类诊疗操作有明确要求，并严格执行得10分3-2
7、各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，操作人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。30有诊疗常规和操作规程得12分操作人员能够熟知得8分按规程执行得10分二、努力提高检查、用药的安全性（350分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1 建立与实施临床实验室等“危急值”报告制90分1-1临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度，并认真执行。（60分）1-1-1制度内容除定义、目的（或意义）外，应包含：开展项目、数值范围、流程（患者识别及标本采集、储存、运送、交接、操作、审核、复测等）、报告程序、记录、咨询、反馈与修正等规定或要求。10有制度得5分内容完整得5分1-1-2开展项目及各项目
8、数值范围的确定、增减与更改，须在分管院长领导和职能部门协调下，由实验室与相关临床科室或部门结合医院及临床实际共同商定后，报请医院质量管理委员会讨论审定。10有领导和部门协调会议记录得5分有医院质量管理委员会审定意见得3分实验室初定得2分1-1-3“危急值”项目能满足本院急诊、手术、病区和各类重症监护病房等急、危、重症患者的临床需求。至少应包括血气、血钾、血钙、血糖、淀粉酶、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血培养等。15询问相关科室认为实验室开展项目能满足需要的得10分规定项目全部开展得5分1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控制。检验中发现“危急值
9、”，应立即检查室内质控是否在控；操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符合要求；察看近期相应检验结果；追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测。15核查制度完整得10分操作过程符合规定得5分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1-1-5确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽快发出报告，并将病人与标本及检验结果等相关信息及时记录在危急值报告登记表（簿）上，报告人签全名。10有登记本得5分记录规范得5分1-2病理、影象、心电图等其它医技科室结合本院实际及专业特点，参照临床实验室实施要求建立相应危急值报告制。30抽查3个科室，有1个科室开展得5分符合要求得5分2 提高检查科
10、室对患者意外情况的应急处置能力60分2-1临床（包括眼、耳、喉、鼻、口、皮肤等）及各医技等科室对患者在诊疗过程中突发的如晕厥、休克、心跳呼吸骤停，I型变态反应等意外情况现场自行处置及时，措施正确。30抽查3个科室，有1个科室能现场正确处置得10分2-2各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品。10抽查2个科室，有1个配备并符合要求得5分2-3临床、医技科室所有人员熟悉意外急救知识；全院人人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。20随机提问及/或现场操作考核2人，每合格1人得10分3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通30分3-1紧急抢救时，对口头临时医嘱，护士须向医生复述，经确
11、认后执行，事后立即准确记录；对超常规用药，须实施双重检查后执行。15执行时有复述得5分实施双重检查得5分记录准确得5分3-2接获口头或电话通知的危急值或其他重要检查结果，接获者必须规范、完整地记录患者姓名、性别、年龄、床号等信息与检查结果和报告人姓名、科室及报告时间，经复述被对方确认后方可提供医师使用。15有复述确认得5分记录完整得10分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4 提高患者用药的安全性170分4-1 诊疗区所有药柜的药品管理严格、规范。（30分）4-1-1药品的品种、数量、使用、补充、核查和记录，依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定或规范，并能严格执行，做到定人负责、
12、定量管理、定位放置、定期检查；5有规范得2分严格执行并记录得3分4-1-2注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统一。10分开、分类放置得4分标识醒目得3分全院规范统一得3分4-1-3高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品，须单独放置，不得与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目、规范。5单独放置并规范得3分标识醒目得2分4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应法律、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记、定额管理，凭处方取用和补充。10管理符合相应的法律法规得5分存放符合规定要求得3分处方取药符合
13、规章得2分4-2健全落实有误用风险的药品管理制度或规范。（15分）4-2-1医院依据临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，列出本院易出现误用风险的药物名录。5有名录得5分4-2-2建立健全有误用风险的药物管理制度（或规范）；5有制度（或规范）得5分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4 提高患者用药的安全性170分4-2-3有落实上述制度或规范的措施和情况反馈。5有措施得3分有情况反馈得2分。4-3所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格的核对程序和签字。（10分）4-3-1所有转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严格执行。5熟悉程序得2分严格执行并有记录得3分4-3-2签字必
14、须及时、规范。5签字及时得3分规范得2分4-4在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。（15分）4-4-1相关科室、部门“注射药物配伍禁忌资料”式样统一，配备齐全。5有药物配伍禁忌资料得3分统一配备齐全得2分4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力，并能严格执行。5措施有力得3分严格执行并有记录得2分4-4-3 全院无配伍禁忌的注射药物医嘱（或处方）和执行事件。5无配伍禁忌注射药物医嘱得3分无执行事件得2分4-5健全落实输液、输血安全管理。（30分）4-5-1严格掌握输液、输血适应症。10严格掌握得10分4-5-2有输液、输血操作规范与安全管理制度并能严格执行。10有规范、有制度得5分严格执行得5分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4 提高患者用药的安全性170分4-5-3严格执行输液、输血反应和并发症的登记、报告制度。5有制度得3分有记录得2分4-5-4有预防和处理
