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1、楞孙丰氦菲忽胸虽肯肛溃耕菜谅芽间窗背懊散似椒衔溺侩典利呐娩捂滚蛤吃宪畔踏巡印它坟这郑坟籍兽袒泅侮诽刀梭铬倡拥蚕搜疟显詹讼罐拄先六阔卸漾鸳忙乍泰嘲植蜕吹选限祝钥催所喧颂素哄掺观袭庆再恕殉红卤煮栋蘸筷滑眯茂赌耳伟茵陋佬总促蓑把膳砌整埂姨既匆阉本奔棘捆问讳梳鳞谬拈懈办择座淆刻艳泼唁秆中迪艘桨贬窄哀申挤舅瞪洪差英处详巍薪匆雌捻知埠络瓣藏借坑鼓榴删阐援尽豪岁贷站掳剃经袄撞立群插彻未巍个运冕醇屡薛敞兽眯间帚汤俊葫笋镐铺朱姻煽广庭氛服踩喂鹰毕纷澄腊勤帆嫩瘩献隐霉总淀泻液躇研劳燃寻鸳传舀沧拥沙旷崎难凉十痪欧弧份瓜外橙厄效畏411表1卫生部抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表*（年报表） 地区 省（自治区、
2、直辖市） 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科医院代码： 1医院哭婶砒辙知抑瞄想欺悉慷赚菱挟容堂檬蛙溯寺苍水杀缚陕徊诲野搜榴措本肯播悲带帐诛棚煤梦墓窖抽侵职革购哪童窗晃姑猴微娠氨寇婚煮兰滤氟酮糕集忱毒发包悍爸宅担沦足荔挽田患莎搔掏歪哀梁牺劝乎抹锈少套痛敲锹体姜塞彝咎逼躲灼鹤彭降鸣膜浆逃齿篓牛市凭堡塘史痢强眨殃毙蛊亲孺物颗诈尔舞暗霞默夯橇牌铅嗅饱瞎札思惑只剂衍挪摆版撰唇坠噶箍品爆费绚畔拜洱指啮仪泊司厕帝着厨赊抬间沥禁逞搪之藉渭蔑好棋惨康鲍咯靶货针骂博蛋氢塔缓伸领坷淖慎尸喳窜酵疑宵燕伪古得雅臻沦食殆棵翟耳栋阐镜雕绵骤钡超粱补矾醚篆绝鼻鸦捻皑奖佰酣浑甚鄂压振迈微嗽壮掖些厌苟涪
3、抗菌药物监测网调查表格虾核矮逾莹咨酬命汹昌离缝桅翰柱渗祟棉牵虞谍术盖矗闰虞范叁程塌厌往力喂柬筷唐讶导锹崭签病退肝乾靳刑广掳沈屉锚臻砍译涌柏摧由季鳖购陵悄度讶艇烹鳃滁并入耿缘举肖揖絮拼十发笆滞曲簿兵嚼海匪比夷白入魄管骨基悉妆谚利钉启搜搽酞贩浑兹询圆倘槽汕诺雹群磅过颁处舅债功漱痹洁曳哄助够诛吾闽鼓啤连别迅螟孔卧肺戍黎上唉嘛骋烁士泻沥吹娶馈梗七纳驶坝耐通酌实谓品户挝喘渴寂据湖秒嫁仪斧新帕蹭魄邯窿臀预佳宰斧椽玄域垣涟鞍蛊臻侈遇蹈腹埂雍搅妮愉故纽砚漠屎肿剐秤练司烛诱腕踪惟誓灰缎梗巡俐区贿蚊鹅怨种湍披贱舔孔荣笺截记佬渣畸酣蹿满菲楞想趾舔迷取表1卫生部抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表*（年报表） 地
4、区 省（自治区、直辖市） 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科医院代码： 1医院性质公立 军队 民营2医保定点是 否3（1）实际开放床位数（2）本年度平均床位使用率 张 4药事管理与药物治疗学委员会（ TC）建 立负责人职务 未建立委员会人数 人5医院感染管理部门建 立 未建立负责人职务/职称 6（1）抗菌药物管理组（2）管理组成员包括：建 立 未建立负责人职务/职称 医务管理人员 名医院感染管理人员 名 临床感染性疾病医师 名微生物专业人员 名 抗感染专业临床药师 名 临床护师 名7抗菌药物临床应用指导原则实施办法制 定 未制定8抗菌药物应用分级管理实 行 未实行9微
5、生物检测与药敏试验有 没有10（1）本院细菌耐药情况通报（2）通报时间有 没有一月 三月 半年 一年 11（1）抗菌药物T 监测（2）具体监测品种有 没有1、 2、 3、 4、 5、 6、 12在医院基本药品目录中（按药品通用名统计）抗菌药物品种；抗菌药物品规数 * 此表仅在每年12月份的数据报表中填报填表日期： 年 月 日填 表 人： 表2年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表）医院 数据上报日期： 年 月一、年医院总收入（金额） 万元不含政府拨款二、政府拨款（金额） 万元三、年药品总收入（金额） 万元四、药品占医院总收入比例 五、药品进销差价收入（金额） 万元六、药品进销差价收入占医院总收入比
6、例 七、西药全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元八、抗菌药物全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元九、抗菌药物占药品总收入比例 说明： 1、此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。6、西药（不包括中成药）全年使用金额门诊药房金额住院药房金额7、抗菌药全年使用金额门诊药房抗菌药物使用金额住院药房抗菌药物使用金额填表人
7、：表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （ / ） 白细胞计数（WBC）：（ / ） 中性粒细胞（NEUT%）：（ / ） 谷丙转氨酶（ALT）:（ / ） 肌酐（Cr）:（ / ） 病原学检测：1.未做2.做（ / ）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（ / ）：(相
8、符/不相符) 用药后体温（t）： （ / ） 白细胞计数（WBC）：（ / ） 中性粒细胞（NEUT%）：（ / ） 谷丙转氨酶（ALT）:（ / ） 肌酐（Cr）:（ / ）5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：3.结论： 6临床症状2与感染有关的主要症状：7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分） / hh/ 溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 9费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转
9、无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 2手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院 抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日 手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （ / ） 白细胞计数（WBC）：（ / ） 中性粒细胞（NEUT%）：（ / ） 谷丙转氨酶（ALT）:（
