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中小学学生体质健康档案表学校: 建档日期: 年 月 日学生基本资料编号:姓名 性别 民族 出生年月日: 年 月 日身分证号码: 年级 班级 籍贯: 省 县(市区) 乡(镇) 村(居委会) 组。通讯地址: 身高 : 体重: 血压: 肺活量: 视力:左 右: 父亲姓名: 联系方式: 母亲姓名: 联系方式: 其它监护人: 联系电话: 家长是否与学生同住一处,请在“”内打: 是 否学生健康史 一、你现在的身体状况如何?请在对应的“”内打“。 健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病二、能否从事体育锻炼,请在对应的“”内打“。 能 可以从事非剧烈体育运动 不能从事任何体育运动二、你的孩子现在或曾有下列病症吗?请在“”内打。未做选择视为无病史。既往病史和现病史首次发生时间目前状况 心脏病 高血压 癫痫 肾病 脑炎 糖尿病 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)其它-请注明疾病名称 年 月 日仍治疗中己痊愈 手术史 手术名称: 年 月 日仍治疗中己痊愈 药物或食物过敏史 过敏药物及食物名称: 残障者请注明部位及级别: 家长(法定监护人)签字: 班主任签字: