小儿穿刺术

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1、小儿腰椎穿刺术【概述】腰椎穿刺术（lumbar puncture）是临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和 治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重 者甚至危及病员安全【适应症】 1诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、 生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊 髓造影等。2治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种 药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅 内压和改善临床症状。【禁忌症】1.

2、 病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时；2. 颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者；3. 高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。【穿刺方法及步骤】通常取弯腰侧卧位，自以腰3-4或腰 4-5椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮 手套，用穿刺针（或小儿头皮针）沿棘突方向缓慢刺入，约进针1.5-3cm时，有两个突破感 后，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后（不超过2-3ml）,再放入针芯拔出穿刺针。 穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧 4-6 小时。若初压超过 2.94kPa（300mm水柱）时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数

3、及蛋白定量即可。1嘱患儿侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部， 使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力 抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34 或 4-5 腰椎棘突间隙，婴儿位置不易过高。3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用 2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻 醉。4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，进针约 1.5-3cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢 抽出（以防脑脊液迅速流出，

4、造成脑疝），即可见脑脊液流出。5在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.96kPa（新生儿 0.29-0.78 kPa）。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由 助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈 静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为 梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试 验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全 阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6

5、撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8.术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4 6h，以免引起术后低颅压头痛【并发症的防治】1. 低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa（60-80mm水柱）以下，较为常见。 多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患 者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可 减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使 用细针穿刺，术后去枕平卧（最

6、好俯卧） 4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预 防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水 10-15ml 或静滴 5%葡萄盐水500-1000ml, 1-2次/d,数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注 入生理盐水20-30m 1,消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2. 脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞吉占位性病变）时，当腰穿放液过多过 快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先 快速静脉输入 20%甘露醇液 250m1 等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化气进 行化验检查。如不幸一旦出

7、现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400m1 和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80m1, 但一般较难奏效。3. 原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，生活费因腰穿放液后由 于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根 性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上 述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50m1：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。【注意事项】1. 严

8、格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或 有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝 有占位性病变者均禁忌穿刺。2. 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处 理。3. 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液 骨髓穿刺术骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细 胞学、原虫和细菌学等几个方面。（一）适应证1. 各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨 髓发育异常综合征、骨髓纤维化、

9、恶性组织细胞病等。2. 某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。3. 长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。4. 骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。（二）分类1. 髂嵴穿刺术2. 脊椎棘突穿刺术3. 胸骨穿刺术（三）操作方法1穿刺部位选择：髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；髂前上棘：常 取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全：胸 骨柄：此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其 后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用；腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极 少选用。2体位 胸骨及髂前上棘穿刺

10、时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时 取坐位或侧卧位。3常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸 骨柄穿刺约1.0cm）,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为 胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转， 缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢 抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸

11、量以0.10.2ml为宜，取下注射器， 将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56 张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。7如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或 太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出 针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8抽吸完毕，插入针芯，轻微转动，拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压， 用胶布加压固定。（四）注意事项1. 穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透

12、内侧骨板。3抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓 液稀释，但也不宜过少。4. 骨髓液抽取后应立即涂片。5. 多次干抽时应进行骨髓活检。(五) 禁忌证1. 血友病患者禁作骨髓穿刺。2. 局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺。心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation, CPR)心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation, CPR)是包括采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。心肺复苏技术的三个方面1. 基本生命支持(basiclifesupport)儿童基本生命支持包括一

13、系列支持或恢复呼吸或心跳呼 吸停止儿童的有效的通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都 可以进行基本生命支持,它对伤病儿童的最终恢复是非常重要的。当心跳呼吸停止或怀疑停 止时,同样需要迅速将患儿送到能给以进一步生命支持的医疗机构。2. 高级生命支持(advancedlifesupport)为心肺复苏的第二阶段，有经验的医护人员参与此时 的抢救工作,并且常有明确的分工,协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、 监护及必要的记录。3. 稳定及复苏后的监护 指为使复苏后的病人稳定而进行的进一步处理及监护。小儿心跳呼吸骤停病因引起小儿心跳呼吸骤停的原因甚多，如新生儿窒息、

14、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、 气管异物、胃食管反流、严重肺炎及呼吸衰竭、药物、严重心律失常、中毒、代谢性疾病、 心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治疗操作过程、各种意外损伤等。心跳呼吸骤停难 以预料，但触发的高危因素应引起足够的重视，其中最危险因素包括：1. 心血管系统的状态不稳定，如大量失血、难治性心衰、低血压和反复发作的心律失常。2. 急速进展的肺部疾病，如严重的哮喘、喉炎、重症肺炎、肺透明膜病等。3. 外科手术后的早期，如应用全身麻醉及大量镇静剂足以使患儿对各种刺激的反射能力改 变。4. 安有人工气道的患儿气管插管发生堵塞或脱开。5. 患儿神经系统疾病有急剧恶化时，如昏迷病人常无足

15、够的呼吸驱动以保证正常的通气。另外，临床的一些操作对于有高危因素的患儿能加重或触发心跳呼吸骤停，包括：(1) 气道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓；(2) 不适当的胸部物理治疗(如拍背、翻身、吸痰等)，可使更多的分泌物溢出，阻塞气道，也 可使患儿产生疲劳；(3) 任何形式的呼吸支持(如人工呼吸机的应用)的撤离：使病人必须从以前的人工呼吸转变为 自主呼吸做功，如降低吸人氧浓度、撤离CPAP或机械通气、拔除气管插管等；(4) 镇静剂的应用：如麻醉剂、镇静药和止咳药的应用所致的呼吸抑制；(5)各种操作：如腰 穿时使呼吸屏住，可使心跳骤停；(6)迷走神经的兴奋性增加：一些临床操作可引起迷走

16、神经的兴奋性增加，如鼻胃管的放置、 气管插管操作等。此外，高危婴儿喂养时由于吞咽呼吸的不协调也可引起心跳呼吸骤停。应特别注意循 环 的失代偿表现，包括外周循环不良、心动过缓、呼吸形式的改变或呼吸暂停、发绀、对 刺激的 反应性下降等。有上述表现时应尽可能停止相关的操作，并给以生命支持。诊断临床表现为突然昏迷，部分有一过性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或紫绀，瞳孔散大和对 光反射消失。大动脉(颈、股动脉)搏动消失，听诊心音消失。如做心电图检查可见等电位线、 电机械分离或心室颤动等。 心跳呼吸骤停的诊断并不困难。一般在患儿突然昏迷及大血管 搏动消失即可诊断，而不必 反复触摸脉搏或听心音，以免延误抢救时机。年长