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1、山东省外企服务有限公司 签证中心 TEL: 0532-83915557 E-mail : 地址：青岛.香港西路43号 发改委疗养院 海韵楼102室 请注意 所有 “是” “否” 选择，请用 颜色标记出来，谢谢 美国签证申请表（P1、共5页）50mm*50mm的免冠彩色护照相片（电子版）姓名 /拼音：（与护照一致）曾用名性别婚姻状况护照签发地 省 市身份证号码出生地 省 市邮箱：出生日期： 年 月 日手机号码谁为此次出行提供费用：美国社号码（如果有）：国籍：美国缴税号（如果有）：是否有其他国籍：现行家庭地址（城市、区、街或路、门牌号等请填写完整） 邮编： 家庭电话（ ）（ ）邮寄地址（城市、区、
2、街或路、门牌号等请填写完整） 邮编：联系电话（ ）（ ）工作单位全称（如有注册或固定英文名称也请填写）单位电话（ ）（ ）工作单位地址（城市、区、街或路、门牌号等请填写完整） 邮编：单位传真（ ） （ ）职务（如退休也请填写退休前的工作单位全称和地址，写明已退休）月薪（大概收入）护照号码： 签发日期 ： 年 月 日 有效期： 年 月 日 签证类别：关系人姓 名性别出 生 日 期出 生 地 (城市)/现住址父亲 年 月 日 母亲年 月 日配偶年 月 日有人曾为你及你本人曾提出移民的申请： 是 否您的美国签证是否被吊销过？ 是 否 是否曾经持有美国驾照？ 是 否 如有请提供驾照编号：你的护照是否曾
3、经遗失或者被盗？ 是 否 如果是请提供原护照号码列出过去五年内你曾经进入的所有国家（包括每次访问所持的护照类型和年份）公务护照出行的国家和年份 ： 因私护照出行的国家和年份：会说何种语言：请列明我谨声明:本表所列各项内容均属事实且详尽。我明白,所列内容如被发现不实或不详，我的申请将被驳回。 申请人签字： 美加签证申请表（P2、共5页）离婚人事填写前夫（妻）数量 ：前夫（妻）名字：出生日期 年 月 日出生地点国籍：结婚日期 年 月 日离婚日期 年 月 日离婚地点/国家：离婚原因：资助者信息 （自己支付就不用填这一栏） 资助者和申请者的关系：资助者姓名：资助者机构名称： 资助者联系方式：资助者地址
4、：签证信息：(有过签证经历者需要填写下列信息)最近一次签证信息/类别：最近一次签证页右下角的8位红色签证编号：是否申请过赴美国、旅游、探亲或商务：如果 是 ，请提供 近五年 进入美国时间及停留时间：最近一次获得签证时间 年 月 日上次签证是否取过十个指纹？您是否被拒签/拒入境/入关后被撤回过的经历？ 年 月 日 何地？ 被拒签？ 哪种签证？什么原因？此次是否申请和上次一样类别的美国签证？美国签证是否遗失或被盗？您是否有意在美国就业？如有意就业，请写出美国雇佣公司的名称和地址：您是否有意在美国就读？ 如有意就读，请写出美国学校的名称和地址：下列亲属中有人在美国吗？他们是美国合法永久居民或美国公民
5、吗？请注明“是”或“否”，并说明其在美身份，名字（是美国合法永久居民，美国公民，正在美访问、学习、工作等）。 是 否 夫妻 是 否 未婚夫未婚妻 是 否 父母 是 否 儿子女儿 是 否 兄弟姐妹 是 否 其他 你是否从属于任何一个专业的，社会或慈善组织？并为其做过贡献，或为其工作过？你是否曾经参军？ 是 否 如答是，则列出服役的国家，军种，军衔，军事特长以及服役日期。你是否曾经服务于或参与过准军事性单位，治安团体，造反组织，游击队或暴动组织，或曾是其成员之一？注：婚姻情况分为：已婚 未婚 离婚 分居 丧偶 我谨声明：本表所列各项内容均属事实且详尽。我明白，所列内容如被发现不实或不详，我的申请将
6、被驳回。 申请人签字： 美加签证申请表（P3、共5页）教 育 细 节 表日期（年月）学校的名称及地址 （邮编）注*除小学之外的学校包括技能培训学 位专 业/课 程从到名称： 初中地址：名称：地址：名称：地址：其他受教育的学校名称：地址：就 业 细 节 表（近5年）日期（年月）单位/公司的名称及地址（邮编）职务（职称）/月薪领导姓名单位电话从到名称：地址：名称：地址：名称：地址：名称：地址：我谨声明：本表所列各项内容均属事实且详尽。我明白，所列内容如被发现不实或不详，我的申请将被驳回。 申请人签字： 美加签证申请表（P4、共5页）赴 美 信 息 表预计入美时间年 月 日在美停留时间在美停留详细地
7、址（街道，城市，邮编）是否有同行者，如有提供同行者信息名字：与受邀者关系：邀请人地址，邮编，电话邀请人姓名邀请公司、学校 名称与受邀者 关系邀请人身份 （探亲类需要填此栏）公民， 绿卡， 学生学生类签证I-20表编号I-20缴费收据号：学校名称地址：学习课程/时间：国内两个联系人（非亲属）姓名，电话，联系地址海员类签证海员证编号：雇佣函，机票，工作船名等信息 旅游类签证.自由行列明旅游计划：旅行社名称旅行社填我谨声明：本表所列各项内容均属事实且详尽。我明白，所列内容如被发现不实或不详，我的申请将被驳回。 申请人签字： 美加签证申请表（P5、共5页）安 全 背 景 信 息 表请注意：每位申请人必
8、须通读并回答下列所有问题。有关法律把几类人界定为不准进入美国的人，故不得向这些人签发签证（但事先得到酌情免除者除外）。下列各项是否适用于您？ 您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或被判有罪，即使后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施？您是否曾非法分发或出售过受控物品（毒品）？是否曾从事卖淫活动或为卖淫者拉客？ 是 否 您是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象？是否曾以欺骗或故意作假及其他非法手段企图自己得到或帮助他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国？您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而未向学校补偿费用？ 是 否 您希望进
9、入美国是否是为了从事间谍,阴谋破坏，出口控制品的活动、为了从事颠覆或恐怖主义活动？是否有其他非法目的？您是否是目前被美国国务卿认定的恐怖主义组织的成员或代表？您是否参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？您是否参加过旨在种族灭绝的屠杀？ 是 否 您是否曾违反过美国签证的有关规定？是否曾非法进入美国或曾被美国递解出境？ 是 否 您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国境外的子女的监护权移交给美国法庭享有监护权的人？是否曾违反法规在美国投票或为达到逃避税务的目的而放弃美国国籍？您是否曾经违反法规在美国投票? 是 否 您是否曾感染对公共健康有影响的传染病比如肺结核或患过构成危险体质病或精神病？是否曾滥用毒品
10、或药物？是否用毒成瘾？是 否 您是否曾经滥用毒品或药物?是否用毒成瘾 是 否 您是否从事过或者准备从事洗钱 是 否 您是否准备在美国参与恐怖活动?你是否曾经参与过恐怖活动? 您是否曾经或者打算给恐怖分子或恐怖组织提供经济或其他帮助? 是 否 您是否曾经策划,煽动,从事,帮助或以其他方式参与法律未允许的谋杀?或政治谋杀?或其他非法行为? 您是否因在政府工作而负责或者直接实施对宗教自由的严重迫害? 是 否 您是否有宗教信仰或者加入某种团体组织？是 否 如果是请详细写明： 您是否曾经在美国非法逗留、超出移民官批准的逗留时间逾期不归？或者违反了一美国签证的相关条款？ 是 否 您是否有特殊技能或者是经过特殊培训？如枪械，炸药，核装置，生化等方面？ 是 否 您是否违反了法律或规定在美国进行过投票选举？ 是 否
