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1、附件重性精神疾病患者随访服务记录表基本信息*失访原因0未失访1死亡2外出打工3迁居他处4走失5连续3次未访到6其 他*居民身份证号*姓名*本次随访分类0未访到1病情不稳定2病情基本稳定 3病情稳定随访方式1门诊 2家访 3电话*随访日期*危险评估级别0 （0 级）1（1 级）2（2 级）3（3 级）4（4 级）5（5 级）关锁情况1无关锁2关锁 3关锁已解除住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既住住院，现未住院末次出院日期年月日住院患者有否获 得经费补助目前症状*目前症状幻觉交流困难猜疑喜怒无常行为怪异兴奋话多伤人毁物悲观厌世无故外走自语自笑孤僻懒散症状已缓解其他其他症状自知力1自知力完全2
2、自知力不全3自知力缺失睡眠情况1良好 2 般 3差饮食情况1良好 2 般 3差社会功能情况个人生活料理0良好 1 一般 2差9不适 用SDSS编码：家务劳动0良好 1 一般 2差9不适 用SDSS编码：生产劳动及工 作0良好 1 一般 2差9不适 用SDSS编码：学习能力0良好 1 一般 2差9不适 用SDSS编码：社会人际交往0良好 1 一般 2差9不适 用SDSS编码：患病对家庭社会 的影响轻度滋事次数肇事次数肇祸次数自伤次数自杀未遂次数治疗情况与措施*服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应无震颤静坐不能肌肉僵硬眩晕乏力嗜睡恶心便秘呼吸困难月经紊乱体重增加DQTC延长其他药物不良反应其
3、 他情况*治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重*是否转诊1转精神专科2转综合医院或科室0未转诊转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物名称早中晚单位请谨慎 填写药 物剂量是否实验室检查1有 2无实验室检杳：社会功能与康复措施未治疗原因1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应5其他康复措施生活劳动 能力练职业训学习能力社会交其他康复措施其他是否进行个案管 理1有 2无个案管理病情总 体评估1明显好转2部分好转3稍好转4无变化5稍恶化6明显恶化7严重恶化个案管理社会功 能总评1好2中 3差应急处置1是2否*下次随访日期备注填表说明1. 目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况
4、。2. 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现， 并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。3. 患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过， 填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院 或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不 足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应
5、：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物， 以及何种不良反应。7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到 指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填 写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明 用法。10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3
6、电话口1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话n1门诊2家庭3电话n症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降n/n/n/n/n/n/n/nn/n/n/n/n/n/n/nn/n/n/n/n/n/n/nn/n/n/n/n/n/n/n其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1未触及2触及1未触及2触及n1未触及2触及n1未触及2触及n其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调
7、整1良好2一般3差 1良好2 一般3差 n1良好2 一般3差 n1良好2 一般3差 n遵医行为1良好2一般3差 1良好2 一般3差 n1良好2 一般3差 n1良好2 一般3差 n辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药n1规律2间断3不服药n1规律2间断3不服药n药物不良反应1无2有1无2有n1无2有n1无2有n低血糖反应1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁n1无2偶尔3频繁 n1无2偶尔3频繁n此次随访分类1
8、控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症n1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症n1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症n用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为2 型糖尿病患者在接受
9、随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健 康档案的健康体检表。2体征：体质指数二体重（kg） /身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前 情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访 时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他 阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量xx 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量
10、，不饮酒填“ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”白酒1两 相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，xx分钟/次”横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为 每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其
11、他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4 种分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存
12、几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。10. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科， 并在原因一栏写明转诊原因。11. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件高血压患者随访服务记录表姓名：编号-日 月 年日 月 年日 月 年日 月 年话 电3庭家2诊1 口口 话 电3 庭 家2 诊1话 电3庭家2诊1 口口 话 电3 庭 家2 诊1症状晕吐鸣难闷血麻肿 状头呕耳困胸出发水 疳務宀花吸厝鈕肢肢 无头恶 眼呼心 鼻四下 123456789体征k9)zt 重 体/率 心他 其生活方式指导A7 支 zt 量 烟 吸 日/动 运分分 周周钟W 分分 周周钟W 分分 周周周周咸zt况 情盐 X) 摄滦重 樹重重重 樹整 调 FTT 二 理 心口 差3 般一2 好 良1口 差3 般一2 好 良1口 差3 般一2 好 良1口 差3 般一2 好 良1口 差3
