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1、培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表 医院： 科室： 时间： 培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表 医生姓名： 患者诊断资料 住院号/门诊号： 患者基本信息 姓名： 性别：o男 o女 年龄： 通讯地址： 联系方式： 确诊日期 年 月 日 确诊时分期 o期 oA期 oB期 oA期 o B期 o期 o其他_ 肿瘤是否转移 o无 o是，请选择转移的部位：o骨 o脑 o淋巴结 o肠 o胃 o肝脏 o肾 o其他_ 药物/食物/其他物质过敏史 o无 o有（请填写：_ ） 既往/现病史 o无 o有（请填写：_ ） 既往治疗史 o无 o有 （o手术 o放疗 o生物靶向治疗 ；o中医药治
2、疗； o其他：方案_） o化疗 ：o一线化疗 ，方案_ _； o维持化疗 ，方案_ _；o二线化疗 ，方案_ _； 本次治疗阶段 o一线化疗；o维持化疗；o二线化疗 ；o三线化疗； o其他：_ 本次治疗前最后一次检查结果 生命体征及 KPS 评分 检查日期：年月日 血压：_/_mmHg；体温：_0C；心率：_次/min；体重：_Kg；呼吸：_次/min；体表面积：_m2； KPS体力状态评分：_分 备注： 治疗阶段： o一线化疗； o维持化疗； o二线化疗 ； o三线化疗； o其他：_ 本次治疗周期数量 o一个周期 o二个周期 o三个周期 o四个周期 o其他：周期 第一个周期培德的用量 o50
3、0mg/m2 o600mg/m2 o800mg/m2 o其他（请填写：_mg/m2） 其他药物用量 o无 o顺铂（o50 mg/m2 o75 mg/m2 o100 mg/m2 o其他_mg/m2） o卡铂（oAUC-5 oAUC-6 o其他 AUC-_） o其他药物（请填写：_） 不良事件及评分 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 缓解措施 非血液学毒性 恶心呕吐疲劳 口炎/咽炎脱发腹泻 皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘 相关数据 缓解措施 本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分肿瘤评估 oCR oPR oSD oPD 疗效结果 患者末次用药时间 年 月 日
4、患者是否足疗程使用 o是，疗程数_，培德总用量_mg； o否，请填写以下中止试验的原因（o出现严重不良事件 o经济原因 o疾病进展或死亡 o其他_）。 第二个周期 培德的用量 o500mg/m2 o600mg/m2 o800mg/m2 o其他（请填写：_mg/m2） 其他药物用量 o无 o顺铂（o50 mg/m2 o75 mg/m2 o100 mg/m2 o其他_mg/m2） o卡铂（oAUC-5 oAUC-6 o其他 AUC-_） o其他药物（请填写：_） 不良事件及评分 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 缓解措施 非血液学毒性 恶心呕吐疲劳 口炎/咽炎脱发腹泻 皮
5、疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘 相关数据 缓解措施 本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分肿瘤评估 oCR oPR oSD oPD 疗效结果 患者末次用药时间 年 月 日 患者是否足疗程使用 o是，周期数_，培德总用量_mg； o否，请填写以下中止试验的原因（o出现严重不良事件 o经济原因 o疾病进展或死亡 o其他_）。 第三个周期 培德的用量 o500mg/m2 o600mg/m2 o800mg/m2 o其他（请填写：_mg/m2）其他药物用量 o无 o顺铂（o50 mg/m2 o75 mg/m2 o100 mg/m2 o其他_mg/m2） o卡铂（oAUC-5 oAUC-6 o其
6、他 AUC-_） o其他药物（请填写：_） 不良事件及评分 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 缓解措施 非血液学毒性 恶心呕吐疲劳 口炎/咽炎脱发腹泻 皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘 相关数据 缓解措施 本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分肿瘤评估 oCR oPR oSD oPD 疗效结果 患者末次用药时间 年 月 日 患者是否足疗程使用 o是，周期数_，培德总用量_mg； o否，请填写以下中止试验的原因（o出现严重不良事件 o经济原因 o疾病进展或死亡 o其他_）。 第四个周期 培德的用量 o500mg/m2 o600mg/m2 o800mg/m2 o
7、其他（请填写：_mg/m2） 其他药物用量 o无 o顺铂（o50 mg/m2 o75 mg/m2 o100 mg/m2 o其他_mg/m2） o卡铂（oAUC-5 oAUC-6 o其他 AUC-_） o其他药物（请填写：_） 不良事件及评分 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 缓解措施 非血液学毒性 恶心呕吐疲劳 口炎/咽炎脱发腹泻 皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘 相关数据 缓解措施 本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分肿瘤评估 oCR oPR oSD oPD 疗效结果 患者末次用药时间 年 月 日 患者是否足疗程使用 o是，周期数_，培德总用量_mg；
8、o否，请填写以下中止试验的原因（o出现严重不良事件 o经济原因 o疾病进展或死亡 o其他_）。 NCI 常见毒性分级标准 (1) 毒 性 分 数 0 1 2 3 4 WBC 4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 1.0 PLT 正常范围内 75.0-正常 50.0-74.9 25.0-49.9 25.0 HB 正常范围内 10.0-正常 8.0-9.9 6.5-7.9 6.5 粒细胞 2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 0.5 出血 (临床) 无 轻度、无需输血 明显，每次需输血小板1-2 单位 明显，每次需输血小板3-4单位 大量，每次需输血小板 4 单
9、位 感染 无 轻度 中度 严重 危及生命 恶心 无 能吃，食欲正常 食欲明显下降但能进食 不能明显进食 - 呕吐 无 1次/24小时 2-5次/24小时 6-10次/24小时 10次/24小时需胃肠支持治疗 腹泻 无 大便次数增加 2-3 次/ 天 大便每天增加4-6次/天或夜间大便或中度腹痛 大便每天增加7-9次/天或大便失禁或严重腹痛 大便每天增加10 次/天或明显血性腹泻或需胃肠外支持治疗 口腔粘膜炎 无 无痛性溃疡，红斑或有轻度疼痛 疼痛性红斑水肿或溃疡，但能进食 疼痛性红斑水肿或溃疡，不能进食 需胃肠外或胃肠支持治疗 胆红素 正常 - 1.5N 1.5-3.0N 3.0N 转氨酶 (AST/ALT) 正常 2.5N 2.6-5.0N 5.1-20.0N 20.0N AKP或5-核苷酸酶正常 2.5N 2.6-5.0N 5.1-20.0N 20.0N 肝功能 (临床)与疗前比无变化 - - 肝性昏迷前状态 肝性昏迷 肌酐 正常 1.5N 1.5-3.0N 3.1-6.0N 6.0N 蛋白尿 无变化 或0.3g%或3g/L + 或0.3-1.0g%或3-10g/L + 或1.0g%或10g/L 肾病综合症 血尿 阴性 镜下血尿 肉眼血尿无血块 肉
