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1、桂枝甘草龙骨牡蛎汤心悸案桂枝甘草龙骨牡蛎汤是张仲景在伤寒论中用于治疗因烧针损 伤心阳，心神被扰而出现烦躁的方剂，功擅温振心阳，重镇安神。临床中常用其治疗各 种心悸，中医辨证属心阳不足者，效果比较明显。例1频发室早，伴差传患者王某，女，65岁，2010年4月12日就诊。患者自诉心慌、 胸闷、乏力、气短、心慌心悸已两年，因 1 周前劳累上述症状加重来诊。现畏寒，胸闷 憋气，时有心慌，手足冷，面色苍白，饮食尚可，大便溏薄，小便清长，眠可，舌淡苔白， 脉细弱。心电图示：窦性心率，频发室早，房早伴差传。证属心悸之 心阳不振型，治以温补心阳。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，药用： 桂枝15g，炙甘草15g，生
2、龙骨30g，生牡蛎30g，丹参15g，薤白 15g ,瓜蒌15g,当归15g，黄芪30 g，白术15g , 7剂。二诊：患者心慌、胸闷、气短、畏寒、手足冷等症状已明显缓解， 现仍有乏力、便溏。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏。于上方中 加入仙茅15g，仙灵脾15g，狗脊15g，山萸肉10g，7齐I。三诊： 患者偶尔自觉心慌、乏力，余症基本消失。心电图示：窦性心律，心 率78次/分，律齐。加党参15g ,白术15g加强补气健脾之力。按）：本例患者属心悸之心阳不振型，其主要表现为心下动悸。 由于患者为老年女性，阳气虚衰，故治疗应以补益心阳为主。阳气旺 得以鼓动血行，促使血流通畅，气血调和，阴平阳秘
3、。选用桂枝甘草 龙骨牡蛎汤加减，方中桂枝、炙甘草温补心阳：生龙骨、生牡蛎安神； 仙茅、仙灵脾补肾阳；当归、丹参补血活血：配以滋阴之山茱萸以阴 中求阳。全方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主，加减应用合理，共奏温补 心阳、滋阴活血之功。例2病态窦房结综合征患者李某，女68 岁，2010 年 12 月 1 日就诊。自诉心慌、失 眠、头晕反复发作10年，曾在本院住院治疗，诊断为“ 病态窦房结综合征” 。近期无明显 诱因自觉心慌，头晕，胸闷，腰膝酸软，畏寒肢冷，失眠，记忆力减退，大便溏泻，小便 清长。自盘心率：最快65次分，最慢36 次分，无晕厥及黑朦病 史。动态心电图示：窦性心动过缓，偶发房性早搏，阵发性房性
4、心动 过速，窦性停搏，最长间歇25秒。西医诊断：病态窦房结综合征。 患者拒绝植入起搏器治疗，采取内科保守治疗。治法：补益心阳兼益 气活血。方药为桂枝甘草龙骨牡蛎汤合二仙汤加减，药用：桂枝 15g， 炙甘草15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，党参15g，当归10g，仙茅 15g，仙灵脾15g，益智仁15g，川芎15g ,狗脊15g , 7剂。二诊：患者心慌、胸闷、头晕、乏力等症状缓解，现仍感畏寒肢 冷、手足心出汗。心电图示：窦性心律，偶发房性早搏。在上方中加入黄芪30g，黄精 15g，麦冬15g，续服7剂。三诊：患者自诉形寒肢冷明显缓解，稍感胸闷，睡眠欠佳。又于 上方中去黄芪加入夜交藤15g、枣
5、仁15g。按）：病态窦房结综合征属于中医学“ 心悸” 、“ 眩晕” 、 “ 厥症” 、“ 胸痹” 范畴。本病病位在心，以阳气亏虚为基本病机。 心脉火养是病态窦房结综合征的病理基础。此例患者心悸，证属心阳不振兼气虚血瘀型，首选治疗方案植入起搏器，但 患者拒绝。中医治疗补益心之阳兼活血化瘀，阳气旺得以推动血行， 利用活血药以促使血流通畅，使气行则血行，气血调和则运转不休。 方中桂枝甘草辛甘化阳，温补心阳；龙骨牡蛎育阴潜阳、宁心安神；仙茅、仙灵脾补肾阳；当归补血活血；川芎行气活血；黄芪、党参补气助阳；配以滋阴的麦冬、沙参以阴中求阳。全方加减应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合补阳还五汤，共奏温补心阳、益气活血之
6、功。例 3神经官能症刘某，女，45岁。阵发性惊悸心慌2月余。2009年2月 12日初 诊。患者平素体虚，善惊易恐，心胆虚怯。2 月前，因休息时突然受惊， 遂发惊悸，心悸怵惕，日夜不安，时时心中惊恐，夜寐不宁，心悸不已，汗多，手足凉，曾诊为神经官能 症，治疗月余，效不明显。刻下症见：时有心慌心悸，乏力，气短， 偶有胸闷，失眠。苔薄白、舌质淡，脉细数无力。脉症合参，乃心阳 浮越，心神不摄之证，治宜调和阴阳，镇惊安神。方拟桂枝加龙骨牡蛎汤化裁：桂枝15g，炙甘草9g，生龙骨、生牡蛎各 30g，茯苓15g，丹参15g，远志15g，益智仁10g，大枣15g。7剂， 日1剂，水煎分2次服。二诊：服药2剂后
7、，心慌次数即逐渐减少， 7剂药服后，惊悸平， 夜寐安。三诊，予原方去丹参、石菖蒲、白芍，加白术 15g，当归 15g，以巩固疗效。按）：该案心悸属于猝然受惊而致心阳浮越，心神不摄，惊悸不 安之证，素问云：“ 心藏神” ，“ 惊则心无所倚，神无所归” 。 素体虚弱，又突受惊恐。两致心阳浮越，心神不摄，故方中以桂枝、 甘草补益心阳，桂甘同用，调摄心阳；龙骨牡蛎收摄浮阳，主精神不 宁，正气浮越，加茯苓、远志，以加强宁心安神之功。患者本有心气 不足，时感胸闷，加之调摄不慎，劳累过度，心气耗损，累及心阳， 心阳虚弱，心无所主，心神不安，见胸闷、心悸、气促。“ 汗为心液， 其充在血脉” ，桂枝甘草龙骨牡蛎
8、汤补益心阳，重潜安神，诸症好转。 心悸的发生与心虚胆怯、心血不足、心阳虚衰、水饮内停和瘀血阻络 等因素有关。心悸多以虚为本，具有心阳虚弱的禀赋，且心阳不足的 病机可并见于其他各型之中。故温通心阳当为治疗心悸的根本法则。 阳虚不能化水则易聚湿生痰，心阳不运又易致心脉瘀阻，因此，顾护 心阳的同时须兼顾活血化痰。伤寒论谓“ 发汗过多，其人叉手自 冒心，心悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之” 、“ 火逆下之，因烧针烦 躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之” 的条文已提示了心悸的根本病机和 治法方药。方中桂枝、甘草辛甘化阳；芍药、大枣酸甘化阴；龙骨、 牡蛎潜阳敛阴，安神宁心。药理研究表明桂枝中的桂皮醛及精油等成 分，
9、具有发汗、解热和强心利尿作用。龙骨、牡蛎多用生品。张锡纯 对生龙牡特别赞赏，他在医学中衷参西录中称生龙牡治疗“ 心中 怔忡，虚汗淋漓，经脉滑脱，神魂浮荡之诸疾?则功效力见” 。牡蛎 中含有丰富的糖原、蛋白质、氨基酸、微量元素及维生素等，其提取 物具有扰菌、抗病毒、提高免疫力、调节血脂、抗动脉粥样硬化等作 用。丹参能产生类似心肌缺血预适应的病理生理过程，起到了ATP敏 感性钾通道开放剂效应，随着钾离子外流，动作电位复极加速，心输 出量增加，减轻心脏的自身负荷，从而使缺血心律失常后心功能得到 改善。茯苓等益气安神，神曲运脾和中，远志、菖蒲化痰宁志。诸药 合用则心阳得以温通，痰瘀无以停着，心得宁，神得安。悸则止。
