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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医疗质量管理控制方案 各科室： 为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）等相关要求，结合我院实际，制定本方案。 一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 （一）医疗质量管理体系 实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。 1、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、职
2、能部门领导和科室主任组成，院长任主任。其职责如下： （1）全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理； （2）审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实；（3）对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处理决定； （4）定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 2、医院医务部 医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同落实医疗质量管理工作。具体职责如下：（1）在医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控； （2）定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题； （3）每月向医院提供医
3、疗质量量化考核结果，纳入科室综合目标，与绩效考核挂钩。（4）定期反馈医疗质量信息。 3、科室医疗质量控制小组 科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。具体职责如下： （1）制定科室医疗质量管理与持续改进方案，并督促落实；（2）结合科室专业特点及发展趋势，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施； （3）定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识； （4）定期组织科室医疗质量管理小组会议，讨论分析科室质量问题，制定整改措施； （二）医疗质量监测指标 1、住院死亡类指标：死亡病例数 2、重返类指标：出院患者31日再
4、入院例次、非计划重返手术例次、重症监护患者重返icu例次 3、医院感染类指标：医院感染发生例次 4、手术并发症指标：择期手术并发症例次、手术患者麻醉并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰竭发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次 5、患者安全类指标：输血反应发生例次、输液反应发生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生儿产伤发生例次、阴道分娩产妇产伤发生例次 6、合理用药
5、指标：药占比、抗菌药物比率、清洁手术预防用抗菌药物比率 7、运行管理类指标：出院人次、平均住院日、住院手术例数、门诊手术例数、住院危重抢救成功例数、放弃治疗自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率 （三）医疗质量管理保障机制 1、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度； 2、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南； 3、完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。 4、建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。 二、完善医疗质量考核评价体系 实行院科二级医疗质量考核评价体系。院级医疗质量考核部门为医务、护理、院感等相关职能部门，考核对象为各临床医技科室。各科室质控小组对本科
6、室医疗质量进行自查评价，并对科室成员进行考核，形成“医疗质量考核部门各科室质控小组”为层级的医疗质量考核体系。 院级医疗质量考核内容主要包括。诊疗质量、病历质量、护理质量、院感控制、药物合理使用、临床用血质量等，考核指标详见科室综合目标达成明细。医疗质量考核结果与科室绩效、年终评优等挂钩。 三、落实医疗质量管理各项措施 （一）医疗质量监控管理 医疗质量监管部门按季度、年度统计各类医疗质量监测指标，统计分析医院医疗质量与安全的总体情况。根据医院年度医疗质量与安全管理目标，将医院医疗质量与安全的薄弱环节设置为考核指标，纳入每年度医疗质量考核内容，强化医疗质量持续改进。 （二）医疗制度与“三基”培训
7、开展医疗制度规范和“三基”知识的培训、考核与督察，不断强化医务人员医疗质量与安全意识，规范临床医疗行为，防范医疗风险。 （三）重点部门和关键环节管理 制定和完善重点部门和关键环节的管理标准和措施，不断加强急诊室、手术室、血液透析室、导管室、产房、重症病房等重点部门的规范化管理，强化医务人员对急危重症患者、围手术期患者、输血和抗菌药物应用、有创诊疗操作等关键环节的安全意识。 （四）医院应急管理 制定和完善各类突发事件应急预案，优化突发事件处理流程，提高医院整体应急能力。加强急诊管理，保障急诊设备及药品处于备用完好状态，完善急救技能培训及演练机制，提高危重病人抢救成功率。 （五）医疗技术管理 严格
8、按照相关法律、法规开展医疗技术服务。实行医疗技术分级、分类管理，对高风险技术操作实行授权管理，对新技术、新项目实行准入与风险管理，建立医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，有效地防范、控制医疗风险，保障医疗安全。 （六）患者安全管理 严格执行查对制度、手术安全核查、危急值及不良事件报告等制度，严格执行手卫生规范，加强特殊药物管理，防范与减少跌倒、坠床等意外事件及患者压疮的发生，保障医疗安全。加强患者健康知识教育，并采取积极措施，让患者参与到医疗安全，协助患者理解和选择诊疗方案，鼓励患者参与医疗安全活动。 （七）医院感染管理 落实医院感染的相关规章制度，将医院感染的防控贯彻于所有医疗服务中
9、。开展院感知识培训，加强手卫生依从性监管，强化医务人员院感防控意识；开展目标性监测，降低医院感染风险；加强多重耐药菌管理，完善细菌耐药监测及预警机制，指导临床合理使用抗菌药物；落实医院消毒与隔离工作制度；监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，改进诊疗流程。 （八）护理质量管理 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，完善护理质量评价及追溯机制，强化特殊护理单元质量管理与监测。落实相关规章制度，规范护理行为，加强护理培训与考核，推进优质护理服务，保障护理质量与安全。 （九）合理用药管理 落实临床用药相关规章制度，加强临床用药指导与培训，完善合理用药监测控制与处方点评机制，规范处方行为。规
10、范药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，加强药品安全管理。落实抗菌药物分级管理制度，促进抗菌药物的合理应用。完善临床用药数据的统计分析机制，将医院药占比与抗菌药物使用比率控制在合理水平。 （十）临床用血管理 根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。落实临床用血管理制度，规范临床用血管理流程，加强输血质量监控，保障用血安全。加强输血知识培训及临床用血考核，促进临床合理用血。 （十一）病历质量管理 深化病历质量控制管理，坚持严格终末质量把关和适度奖惩的原则，将院级质控和科室质控有效的结合起来。强调终末质量的同时，采取一系列措施提升环节质量，如：加大病历书写培训
11、力度，对病历书写时限进行刚性管控，加强运行病历的检查考核力度等。 （十二）临床路径与单病种管理 推进临床路径与单病种质量管理工作，临床路径开展工作覆盖率达到相关要求，并建立临床路径统计工作制度，对路径实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。 四、监督医疗质量持续改进过程 （一）医疗质量考核部门每月对全院医疗质量进行考核评价，将检查中发现的突出问题列为持续改进的对象，对其进行重点督查。 （二）科室质控小组根据每月科室医疗质量考核结果，制定医疗质量持续改进计划，定期对科室存在的突出问题进行检查。 （三）医疗质量监管部门每季度通报医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果，提出针对突出
12、问题的持续改进措施。 （四）医院医疗质量管理委员会每半年组织召开专题会议，研究医院质量和安全管理工作，分析医院质量和安全中存在的问题，为医院制定下阶段的总体质量管理目标和计划提供依据。 第二篇：医疗质量控制方案医疗质量控制方案 一、总则 1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。 2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。 3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。 4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。 5、控制目
13、标。建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。 6、监控指标： 入院诊断与出院诊断符合率95%。手术前后诊断符合率95%。 临床主要诊断与病理诊断符合率90%。ct检查阳性率60%。大型x光机检查阳性率50%。 临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒pcr室间质评全年合格（pt80%）。 临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率80%。急诊危重病人抢救成功率80%。病房危重病人抢救成功率84%。清洁手术切口甲级愈合率97%。住院产妇病死率0.02%活产新生儿病死率0.5%麻醉死亡率0.02%门诊处方合格率9
14、5%。门诊病历书写合格率95%。甲级病案率90%（无丙级病案）。住院病人治疗饮食就餐率100%。清洁手术切口感染率1.5%。疑难病症好转率90%。病床使用率85-90%。平均住院日0.02%病床周转次数30次/年。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 二、工作计划 1、建立健全医疗质量管理体系 医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。 医疗质量管理委员会 医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。 职责： （1）、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。（2）、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。（3）、审议、制定医疗医技质量控制方案。 （4）、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。（5）、组织医疗医技质量管理宣教工作。 （6）、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （7）、接受院长交办的事宜。医疗质量控制科（质控科）医疗质量控制科作为
