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1、患者十大安全目标目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份（一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正 确的患者实施正确的操作。（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患 者或其家属告知。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。（五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志 （腕带床头卡、指纹等）。六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误（一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全
2、部完成后方可 下达手术医嘱。（二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。（三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供 必需的保障与 有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时 传递关键信息一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医 疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。（二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。（三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应 对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。（四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，
3、接获者必须规 范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓 名与 ，复述确认无误后方可提供医师使用。（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通 方式的差异性提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、 便捷。目标四、减少医院感染的风险（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施， 为执行手生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。（三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范， 确保临床操作的安全性。（四）使用
4、合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的 医院感染控制的基本要求。（五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要 求。目标五、提高用药安全（一）建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似） 药品有严格的贮存识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（三）对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并 由转抄和执行者签名确认。目标六、强化临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评 价制度。（二）建立规范的临床“危急值”报告制
5、度与流程。（三）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、 血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化 部分凝血活酶时间等。（四）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析 前质量控制措施，并认真落实。目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害（一）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床 危险，采取有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。（三）加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。目标八、加强全员急救培训，保障安全救治（一）建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相 关组织
6、培训机构。（二）对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异 物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培 训。（三）医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署 并实施统一的管理。（四）定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反 馈机制。（五）加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估， 保障员工安全。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化（一）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作 流程。（二）有激励措施，鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告 系统网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。（三）有医疗安全
7、（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反 馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良 事件的发生。（四）进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确 上报范畴、上报途径和上报流程。（五）营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、 医务人员授权。目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全 的影响（一）医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环 境。（二）评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度 明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。（三）从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳 的最佳
8、实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指 南工作。（四）进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的 医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实、/-、，J ,施方案。（五）充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负 荷，确保诊疗质量。标一：提高医务人员对老年者患身份、状态、临床危急值指标识别的准确 性。老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引 护理目标：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。 操作重点步骤：1、身份识别：新入院病人有以下情况：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍（例如：精神分裂症）、感觉器官功
9、能不全（例如中风后表达性失语，混合性失 语），老年痴呆者；一律佩戴识别带“腕带”，住院期间一经脱落，应立即查对后 补戴。2、状态识别：M65岁的新入院病人，使用首次护理记录单（老年科/患者）；同 时启用老年综合征护理单筛查现存或潜在的护理问题，根据评估上相应的护 理单。例如：患者有跌倒迹象时上跌倒护理单。3、临床“危急值”指标识别：实验室的“危急值”指标，如：生化，血气分析；临床的“危急值”指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等；特殊检查的“危急值”指标，如：CT, MRI, B超等。根据各专科的疾病特点，规范不同专 科老年患者“危急值”报告内容，启用相应的专科护理记录单，落实相应的护理
10、 措施。4、当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊，利用医院的优质资 源，发挥专科护士和临床护理专家的作用，采取有效的护理措施。结果标准：1、提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。2、及时处理老年患者的护理问题。老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程目标二：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全老年患者用药安全的护理指引护理目标：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全操作重点步骤：1、医生开出药物后，需双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药的时间，确保正确给药。2、静脉给药：熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管；注意药物的配伍禁忌,不要同时使用不同同类型的药物在
11、同一个肝素帽内滴入，以免药物互相干扰；对 于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗，同时启用药物外渗护理单。3、口服给药：给药流程合理，给药前核对药品质量、剂量、和有效期；给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中。4、长嘱药，指导患者用药并监督服药后才能离开；临嘱药或出院带药，注明用药的时间、次数、剂量，药物标签清晰，药名、包装、读音相似的药物要分开放置。5、对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场。6、严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。结果标准：1、患者获得准确的药物治疗。2、及早发现药物的不良反应，采取适当措施。老年患者用药安全的护理流程目标三：提高
12、安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生老年患者跌倒的护理指引护理目标：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生操作重点步骤：1、评估老年患者，对有跌倒风险者，如行走步态不稳、意识不清、运动障碍（如偏瘫，肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素，启用 跌倒护理单，根据评估患者跌倒的风险程度，制定有效的护理措施。2、向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施，床头挂“防 跌倒”警示牌。3、环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌 倒标识；拖地要有防滑标识。4、步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清烦躁不安的，经家属同意使 用约
13、束带，同时启用约束护理单。5、卧床病人上床栏保护，并持“防坠床”标志，病人常用物品，应放置在患者易取 到的地方；坐轮椅时系上安全带； 用平车时系安全带及上床栏保护。结果标准：1、患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。2、措施得当，有效防止跌倒或坠床。老年患者跌倒的护理流程目标四：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性老年患者皮肤完整性的护理指引护理目标：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性操作重点步骤：1. 使用老年综合症护理单筛选出发生压疮的高危人群，根据压疮风险护理单 的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。2. 给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、
14、磨擦力、剪切力、 皮肤护理和营养支持。3. 对易发生压疮的高危患者，至少每2小时协助患者变换体位1次。不宜翻身的患者 用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位使用抬人单；使用便器时 避免拉、拽、刮伤皮肤。4. 对营养状态差的患者，改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保 护。5. 皮肤潮湿的患者，保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮通气 透气。6. 尿便失禁的患者，保持皮肤清洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币， 外涂植物油保护.。7. 感觉障碍的患者，热水袋水温V45度；禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。 结果标准：1. 保持患者皮肤完整性2. 为患者提供了合适的压疮预防措施。3. 降低了压疮产生的风险。老年患者皮肤完整性的护理流程+审*审+易发生压疮咼危患营养差的：皮肤经常潮尿便失禁感觉障碍者：每2H/次翻身；改善营养，湿的：保持的：皮肤清的：热水袋不宜翻身的：用气使用皮肤保皮肤的干洁及控制失水温V 45垫床、充气手套、护剂；骨突爽；不宜使禁情况，擦度；禁用电水垫等减压，床垫处应放软枕用爽身粉，拭时宜用柔取暖器、烤必须柔软；更换体或充气手套要定时改变软的纱布或炉等取暖用位时使用抬人单保护体位，使皮湿纸币,外涂
