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免除知情同意伦理审核申请表项目名称：项目来源申请科室项目负责人职称联系电话紧急联系人紧急联系电话拟研究样本/信息的来源：研究风险：拟研究时间：年月日至年月曰申请免除理由：本人承诺，切实保护受试者的隐私，不将受试者个人信息向第三方透露。 泄露患者隐私或未经授权公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责 任。申请人签名：年月日备注：以下情形经伦理委员会审查批准后，可以免除签署知情同意书：1、利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究，已无法找到该受试者，且研究项目不涉及个人隐私和 商业利益的；2、生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用 于所有医学研究的。
