《神经系统检查法 (2).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经系统检查法 (2).doc（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经系统检查法 颅神经神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。一、意识参阅第十三章意识障碍一节二、颅神经（一） 视力和眼底解剖生理视网膜视觉纤维视乳头视神经/孔入颅视交*（仅视网膜鼻侧纤维交*）外侧膝状体视放射枕叶视觉皮层（视觉径路）视束
2、中脑顶盖前区和上丘E-W氏核动眼神经（瞳孔光反射径路）检查方法1视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。2视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90，鼻侧及上、下方约为50-70。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比
3、较出病人视野缺损的大致情况。3眼底：用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交*处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄
4、斑中心凹是否存在。临床意义 1视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。2. 视乳头水肿：为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。3视神经萎缩：视乳头色白，伴视力减退或消失，视野向心性缩小，瞳孔散大，对光反射减弱或消失。原发性者视乳头边丝清楚，若为一侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致。4视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜线状；严重者动脉呈银丝状，动静脉交*处静脉受压变细甚至中断。（二） 眼外肌和瞳孔解
5、剖生理 1眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。2瞳孔：（1）缩瞳：Edinger-Westphall核动眼神经瞳孔扩约肌。（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三*神经眼支到瞳孔扩大肌。此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球后平涌肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）。检查方法 1眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂（应排除
6、眼睑本身病变）。附带可检查眼球是否突出或下陷。2眼球位置和运动：斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜；眼球运动和复视；双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视；同向偏斜和同向运动麻痹；双眼不同时向一侧注视（侧视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动麻痹）；辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。3瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。调视反射：作辐辏反射检查时，在双
7、眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。临床意义1眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。2同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或（和）下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛，详见定位诊断一章。3瞳孔异常：一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等，可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于脑干以下颈咬感神经径路损害，除同侧瞳孔缩小外，并有眼球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面无汗的症状，称Horner综合征。（三） 面部感觉和运动：解剖生理 1面部感觉：头面部和五官感觉纤维组成三*神经眼支、上颌支、下颌支，分别经
8、眶上裂、园孔、卵园孔入颅到半月神经节后，再到桥脑相应神经核，发出纤维上升交*至对侧丘脑及中央后回下部。2面部运动（1）表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前2/3味觉等。面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。（2）咀嚼肌运动：由三*神经运动支支配的颞肌和咬肌完成。检查方法1面部感觉：根据三*神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。2面肌运动：查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱眉和闭眼动作，看有无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无
9、漏气或不能。3咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩；测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。4角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。临床意义1.颜面感觉减退和三*神经痛，见头面神经痛一节。2.中枢性面瘫和周围性面瘫；面神经核或（和）面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪，称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，称“中枢性面瘫”。详见定位诊断一节。3面肌抽搐和痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。前者为面神经激惹症状，见于小脑桥脑角病变等；后者多为面
10、神经炎恢复不全的遗症状。4咬肌萎缩和痉挛。前者见于三*神经运动支毁坏性病变，除咀嚼肌萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难；若一侧受累，张口时下颌偏向病侧。后者则出现牙关紧闭。5角膜反射消失：三*神经第一支、面神经或脑干病变均可引起。但前者角膜感觉消失，面神经病变则角膜感觉存在。（四）听力检查：解剖生理听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。2前庭神经内听道前庭神经节的前庭纤维前庭神经内耳孔入颅小脑桥脑角脑干前庭核两侧内纵束眼动神经诸核（眼震通路）。此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、
11、小脑、脊髓以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。检查方法 1.听力：常用（256HZ）音*试验检查。（1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音*柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。（2）Weber试验：比较双耳的骨导时间。将震动的音*柄置于前额中央，音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故Weber试验居中。2眼球震颤：嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指（向外侧方向移动时，
12、勿超过45度），观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相（以快相为震眼方向）的前庭型眼震最多见，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方法，观察各个位置是否出现眼震，称位置性眼震试验。详见眩晕一节。临床意义1神经性（感音性）耳聋：由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音*试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导气导假象，应加注意；然Weber试验仍偏向健侧，且气导消失，可资鉴别。2传导性（传音性）耳聋：由中耳病变
13、或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。 （五）软腭、咽喉的运动和感觉：解剖生理 此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。检查方法1腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。2咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况
14、，并了解感觉的灵敏程度。临床意义1真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。2假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。均参见定位诊断一章。（六）舌肌运动解剖生理检查方法嘱张口，观察舌在口腔中位置：再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。临床意义1中枢性舌痪：舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧。2周围性舌瘫：指舌
15、下神经核或舌下神经病变，除引起同侧舌肌瘫痪（伸舌偏向病变侧）外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。运动系统解剖生理运动系统主要由以下结构组成：1周围（下）运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以及两者的运动纤维组成，是各种脊髓节段性反射弧的似出通路，参与所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力形成。2中枢（上）运动神经元：即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央小叶运动细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支：(1) 皮质脑干束：来自中央前回上1/3部份，纤维到达两侧颅神经运动核，但面神经核下部、副神经核中支配斜方肌部分及舌下神经核只受对侧支配。(2) 皮质脊髓束：来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶，到达延髓下端腹侧时，大部分交*到对侧（锥体交*），终止于脊髓前角细胞；小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交*到对侧前角细胞。上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收缩成为受意识支配的、有目的的自主运动，并抑制和调节下运动
