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1、中医体质及健康状况自填式问卷姓 名：会员编号：单位名称：填表日期： 温馨提示 本问卷收集您的健康信息，是专家为您分析评估体质和健康状况 的重要参考依据，请您务必十分认真地逐项填写。否则，会直接影响 您的体质评估结果和健康指导方案。填写过程中如有任何疑问请拨打咨询热线第一部分：会员基本信息姓名（必填）：性别（必填）：年龄（必填）：E-mail （必填）：通讯地址：联系电话：主要职业类型：婚姻状况：疾病信息采集：食物及药物过敏史：预防免疫记录（近期）：现常用药物：家人以及密切接触者的健康 状况：家人遗传性疾病状况（如高 血压等）：家人传染性疾病状况：以往疾病或手术：第二部分：您近6个月内是否有以下
2、表现（请在对应格内打V）序 号症状表现是否序 号症状表现是否1精神乏力20反应减慢2困倦21工作效率低3精神不振22头发早白4少气懒言23牙齿松动5闷闷不乐24手足发冷6急躁易怒25手足心热7头昏或眩晕26手足麻木8头痛27口干咽痛9胸闷不舒28腕腹痞满10心慌心悸29食欲不振11失眠30面色萎黄或晃白12多梦31担心自己的健康13注意力不集中32性欲减退14记忆力减退33月经先后不定15关节肌肉疼痛34经量时多时少16腰腿酸软35易感冒17气短36大便稀溏18盗汗或多汗37大便秘积19易受到惊吓38小便增多或清长请继续完成以下第三部分体质辨识内容第三部分：了解近期的自我感觉，依感觉程度不同分
3、五个级别，请根据您的感觉，在对应空格中打“”，每个问题只选一个答案！形体情况近期，您形体情况如何？根本不有一点有些相当非常1.腹部肥满松软2.上眼睑比别人肿（上眼袋有轻微隆起的现象）二、面色皮肤情况近期，您对以下问题有什么样的感觉？从来不 根本不很少 有一点有时 有些经常 相当总是 非常3有额部油脂分泌多的现象4-面部或鼻部有油腻感或油光发亮5.容易生座疮或疮疖6.皮肤经常在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）7-眼睛下方颧骨部位有细微红丝8.面部潮红或偏红9. 口唇颜色比一般人偏红10.面色黯淡或容易出现褐斑11.容易有黑眼圈12. 口唇颜色偏黯13.容易过敏（药物、食物、气味、药粉、或在季节
4、 交替时）14.皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）15.皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）16.皮肤一抓就红，并且出现抓痕三、身体主观感觉近期，您对以下问题有什么样的感觉？从来不 根本不很少 有一点有时 有些经常 相当总是 非常17.容易疲乏18.容易气短（呼吸急促，接不上气）19-容易心慌20-容易头晕，或站起时眩晕21-喜欢静静的休息，懒得说话22.说话声音低弱无力23.活动量稍大就容易出汗24.感觉手脚发凉25.感到胃晥部、腰部或膝部怕冷26.感到怕冷衣服比别人穿得多27.比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷 空调、电扇等）28.多吃（喝）凉的会感到不舒服或者怕吃（喝）
5、凉 的东西29-受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子一30.感觉手脚心发热31.感觉身体、脸上发热32.感觉皮肤或口唇干燥33.容易感到眼睛干涩34.感到口干咽燥，总想喝水35.感到胸闷或腹部胀满36.感到身体沉重、不轻松或不爽快37 嘴里有粘粘的感觉38.平时痰多，或咽喉部总感到有痰堵着的感觉39.舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉40.感到口苦或嘴里有异味41.咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下42.身上有些地方莫名疼痛43.喜欢吃温热的食物44.腹部喜温暖、喜按揉，腹痛时尤甚45.心悸、失眠或有潮热盗汗的现象46.胃口不佳，有时干呕、呃逆47.有时头晕耳鸣48.胁肋部或乳房有胀痛的感觉49
6、.感到腰膝酸软无力四、精神情况近期，您对以下问题有什么样的感觉？从来不 根本不很少 有一点有时 有些经常 相当总是 非常50.感到闷闷不乐、情绪低沉51-容易精神紧张、焦虑不安52.多愁善感、感情脆弱53.容易感到害怕或受到惊吓54.会无缘无故地叹气55-容易忘事（健忘）五、易感症状或病症近期，您对以下问题有什么样的感觉？从来不 根本不很少 有一点有时 有些经常 相当总是 非常56.比别人容易感冒57.常干咳少痰58.没有感冒时也会打喷嚏59.没有感冒也会鼻塞、流鼻涕60.有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的 现象六、二便及带下情况近期，您对以下问题有什么样的感觉？从来不 根本不很少 有
7、一点有时 有些经常 相当总是 非常61.小便次数多且较清，有尿不尽的感觉62.小便尿道有发热感、尿色浓（深）63.容易便秘或大便干燥64.大便黏滞不爽，有解不尽的感觉65.大便稀溏，有时食后即泻66.早上起床时有腹泄的情况（五更泻）67.带下色黄（白带颜色发黄）（女性）阴囊潮湿多 汗（男性）第四部分：会员主述情况（主要不适及疾病情况）第五部分：其他（需特别说明的情况，如怀孕、重大疾病、手术等）附：中医体质辨识九问一、什么是中医体质？答：是指人的先天禀赋（含遗传）和后天生活相融合而形成的身心整体素质。体现于人 的形态、结构、功能、心性、伦理和适应环境（自然和社会）的能力等方面。在人生的胎儿、 童
8、年、青少年、成年、中老年等阶段，它是相对稳定的，但又具有动态可调性。体质与生活息息相关，我们可以从生活中常见的事情进一步认识体质：有人晚上和朋 友们一起吃了火锅，第二天脸上长了包，而其它人却没有一点事；夏天吹空调，一个人说太 凉调高一点，有的人却还觉得热；同样是吃东西，有人吃了凉的拉肚子，有人则喜欢吃凉的 东西；朋友聚会，开怀畅饮，结果有的人不停出汗，有的人不停上厕所；有的人脸色发红、 有的人脸色发白；有的人喋喋不休，说个没完，有的人不发一语，倒头就睡为什么会出现这样的情况？这我们每一个人都是不同的，不同的性格，不同的生活方 式，不同的出生、成长背景，这决定了不同的人，拥有的不同的体质。二、为
9、什么要进行中医辨识？答：可能很多人都有过这种情形：头晕头疼、两眼干涩、疲倦乏力、食欲不振、消化吸 收不良躯体出现这些状态后，到医院又检查不出异常指标，而此类情况正好属于中医体 检中的病理体质所能涵盖的内容，中医体检对此能够大显身手，发挥优势。通过中医体质辨识确定的体质类型，可根据各人的体质状况，分别配制方便、有效的 调理处方及制定相应食疗、情志、起居等各方面的指导，逐步调理，达到养生益体的效果。三、我们是怎么划分体质的？答：国家重点基础研究发展计划（973 计划）项目基于因人制宜思想的中医体质理论 基础研究北京中医药大学教授王琦教授经过近30 年的研究，综合了古今中外各家学说， 进行了大量的流
10、行病学调查，最终形成目前最成熟的“九分法”中医体质分型学说，并对体 质特征进行了详细表述，建立了中医体质文献数据库及标准化体质辨析量表，此研究成果获 得了国家科技进步二等奖，作为中医“治未病”的一个有效工具得到了卫生部和国家中医药 管理局的重视，并准备在全国范围内进行推广。四、体质对健康有什么影响？答：从健康到亚健康再到疾病，体质因素的影响不可忽视，各种体质偏颇是疾病发生失 调的内在依据。不同体质者在生理特性之表现、疾病易感性与发展上均有所不同。个体体质 的特殊性，往往导致机体对某种致病因子的易感性。由于脏腑组织有坚脆刚柔的不同，故不 同体质的人对疾病的反应也不一样，发病情况就有差别。现代学者
11、的研究也证实了体质对某 些致病因子确实具有易感性。因此针对体质情况的不同进行个性诊疗、保健是很有必要的。五、个性化体质辨识如何进行？答：个性化的体质辨识我们主要从两个方面入手，首先是借助中医体质标准化量表进行 初步的体质信息收集，然后经计算机将各种数据进行综合的统计分析，得出初步体质辨识结 果。对于特殊情况我们的专家会针对会员的主述情况及其它健康信息进行进一步的分析，最 终得出准确的体质辨识结果。六、辨清体质后如何指导健康？答：辨清体质后我们会根据体质类型及其它健康情况制定出个性化的健康指导方案，从 辨体者日常生活的各个方面进行全面的指导。此外我们还会根据您的体质情况为您制定健康 产品调理方案
12、，帮您选择真正适合的健康产品，真正达到健康调理的作用。七、体质辨识报告都包含什么内容？答：主要包含中医体质测评分析及个性化健康指导方案两大部分。报告将详细分析您的 体质类型并进行量化评分，精确告知您的体质情况及偏颇程度，同时还将对您的体质情况和 易患疾病进行详细解读。在个性保健方案中我们将从精神调养、环境调摄、运动处方、生活 指导及饮食建议等五大方面给出详细的指导建议，其中包含有穴位按摩、足浴养生等多种方 便易行的保健方法指导，是真正根据您的身体情况为您量身定做的健康宝典。八、与现代医学体检相比，中医体质体检有什么特点？答：现代医学的体检注重指标，注重量化，注重实质的病变，而中医注重从人整体的把 握，即便没有明显的指标异常，但从
