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1、颅脑损伤病人病情观察与护理一、病情的观察颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察 就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该 在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救 时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定， 每15 min至1 h次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病 情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统 体征等情况。意识状态目前临床上通常将意识状态分
2、为4级：1 清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存 在, 能正确回答问题.；2嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡 漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回 答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激 反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作， 呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍， 不能被任何刺激唤醒。昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确 回
3、答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强 烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷： 对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌X力消 失或极度增强。格拉斯哥(Glasgow )昏迷评分国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS )方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运 动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14-12分为轻度损伤，11 9分为中度损伤，84 分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地 观察病人的意识变化。
4、例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反， 清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒 后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。生命体征监测1体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干， 可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干 损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。2呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙 下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3脉搏监测：注意脉
5、搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无 论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。 4血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。 此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下 降。神经系统体征神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续 加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。 一、瞳孔变化正常瞳孔大小为23 mm,两侧等大、圆形、直接和间接对光反应灵敏。这对判断病情和及时
6、 发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。瞳孔异常变化可因动眼神经、视神经以及脑干 部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等,有无上睑下垂,注意对比双侧瞳孔的形状、大 小及对光反应。双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性,提示脑桥损伤；双侧瞳孔散大,光反应消失 伴去大脑强直,提示中脑损伤；当病人出现双侧瞳孔散大,对光反射消失,伴有深昏迷,呼吸 异常（或停止）,体温下降（或测不出）,多为严重脑干伤或为临终前表现；伤后逐渐出现进行性一 侧瞳孔散大、伴意识障碍进行性加重、对侧肢体瘫痪,是颞叶钩回疝的典型表现,常提示幕上 颅内血肿,亦可为脑水肿或脑肿胀所致；眼球不能外展且有复视者,多为展神经受损
7、；双眼同 向凝视提示额中叶回后分损伤；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤；观察瞳孔异常时,需了解是 否用过药物,如吗啡、氯丙嗪能缩小瞳孔,阿托品、麻黄碱等能使瞳孔散大.。二、锥体束征严密观察肢体肌力、肌X力，并结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。颅脑损伤伴四 肢伤者并非少见,单肢活动障碍在排除骨折、脱位或软组织伤后,需考虑对侧大脑皮质运动区 损伤；伤后立即出现一侧上下肢运动障碍，多系对侧原发性脑损伤所致；如伤后一段时间才出 现单侧肢体运动障碍，且进行性加重，应该考虑小脑幕切迹疝使大脑脚受压、锥体束损害所致。 二、其他观察（一）肢体运动：一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生
8、在深部靠近 内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍。大脑皮质受刺激可致一 侧或两侧肢体的抽搐。（二）、颅内高压：颅内高压引起的呕吐与进食无关，呈喷射状。（三）、脑脊液漏：脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现。 （四）、应激性溃疡：重型颅脑损伤后应激性溃疡的发生率高，其主要表现为急性上消化道出血。 它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。（五）、泌尿系统损伤：重型颅脑损伤病人出现血尿，应考虑合并泌尿系统损伤或甘露醇、磺胺 嘧啶、苯妥英钠等药物损害肾脏所致。（六）、肺损害：若颅脑损伤病人出现血性痰，应考虑肺损害。 （七）、再出血：若颅内血肿清除术后头部引流袋
9、内出现大量新鲜血，应考虑手术区域再出血应 复查CT，严重者应再次手术.脑疝脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡，脑组织的一部分发生移位，并被 挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位 组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。小脑幕切迹疝 :病人表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍， 同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。枕骨大孔疝：病人表现血压骤升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规 则乃至停止，意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反应消失。 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的预后取决
10、于：原发性脑损伤程度；继发性脑损伤程度，尤其是脑水肿程度； 并发症，如肺部感染、应激性溃疡、颅内感染等；伤前有无其他重要脏器病变；是否采 取有效的治疗和护理等因素。其中是否得到有效的护理，对于病人的康复具有十分重要的意义。 护理目的：是为病人的脑功能和结构恢复创造基本条件，预防和治疗并发症。现场急救护理 及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁，如窒息、大出血、休克等得到缓解，而且为 进一步治疗创造有利条件，还可以防止或减少再损伤、预防或减少感染的机会，以及记录确切 受伤经过等。（一）、气道的护理：由于颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽 功能，呼吸道分泌物不能主动排
11、除，血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道，下颌松弛舌根后 坠等都会导致呼吸道梗阻或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死.。 对于颅脑损伤昏迷病人，应将病人头偏向一侧，放置口腔通气导管，吸出口腔和鼻咽部分泌物、 血块或呕吐物。对于昏迷较深的病人应该尽早行气管切开，以保持呼吸道通畅。 急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（块）、呕吐物或异物，病人取侧卧位，放入通气管， 或气管内插管或尽早气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有 利于脑水肿消退，降低颅内压。对有舌后坠者应经常检查通气是否通畅，做好吸痰前后的评估。定时吸痰，以防止干扰正常呼 吸功能和颅内压突然增高。
12、每次吸痰时间15 s,并避免剧咳。对痰液黏稠者，应给予持续湿化。 严格无菌操作。酌情每2 h 翻身拍背一次。同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每 12 h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物以及清洁口腔。决定拔管前要充分清除上呼吸道 的痰液（二）、脱水药物的应用：脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必 须采用脱水疗法；紧急情况下应选作用快、疗效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。（三）、减少出血、防止感染：头皮撕脱或撕裂伤、开放性颅脑伤累及较大血管或静脉窦时，可 发生出血性休克。严重出血常威胁病人生命，应该积极处理。对于单纯性头皮出血可加压包扎 止血；开放性颅脑伤应尽早
13、施行清创术，清除碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮伤口。 尽早给予抗生素和破伤风抗毒素预防注射。（四）、抗休克：凡出现休克征象者，应立即给予补液或输血。同时应协助医师查明有无颅外其 他部位的合并伤，如多发性骨折、内脏破裂等。让病人平卧，头部抬高10。30。严禁使用 吗啡或抑制呼吸、缩小瞳孔的药物，以免影响病情观察等（五）、颅内压监护：重度颅脑损伤病人，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤昏迷病 人进行持续性的颅内压监护。（六）、作好护理记录：正确记录受伤经过，初步检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳 孔、生命体征、肢体活动等病情变化等，为进一步处理时提供依据。术前护理术前护理工作主要
14、有以下内容：(1)术前了解病人心态，做好解释工作，消除紧 X 心理，使其配合做好各项治疗。(2)手术前备 皮，将病人头发剃光，检查手术野皮肤有无破溃及感染等。(3)抽血配血，根据手术大小与血库 联系，以保证手术中血液供应。(4)做抗生素过敏试验。(5)术前病人禁食、禁水。(6)注意病人手 术前精神状态，若病人烦躁可适当给予安眠药。(7)女病人要注意月经来潮情况。(8)术前应测病 人的体温、脉搏、呼吸及血压。(9)病人入手术室前应更换衣服、裤子，有义齿者应取下，保管 好病人的一切生活用具。(10)人手术室前30 min,给予术前用药。(11)病人人手术室后，立即准 备好术后急救室各项准备工作，如
15、病床、氧气、吸引器、引流袋及呼吸机等。术后护理(一) 、搬运：接手术病人，搬运病人时，动作要轻、稳，注意夹闭各种管道，防止脱落、倒流。 放好病人后立即给予吸氧，测血压、脉搏及呼吸并记录。(二) 、体位:除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下病人都应采取头高位，即床头抬高15。30。，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀、降低颅内压。头皮撕裂伤病人，为了保 证植皮存活，植皮区不能受压。幕上下开颅术后，原则上头位不限，手术切口可受压，但是如 果在行去骨瓣减压术后，则应避免切口受压。对后组脑神经受损，吞咽功能障碍病人则只能取 侧卧位，以免口咽部分泌物误人气管。颈部要自然放松，过度扭曲会影响静脉血
16、回流。翻身时 扶持头部，使头颈呈直位状，避免扭转，对疑有颈椎损伤者，要注意保持头颈的自然伸直位置 翻身时应将头颈与躯干一起翻动，切忌扭曲，以防脊髓损伤。(三) 、气管插管：(1)固定好插管，防止插管脱落移位。记录插管的深度，及时调整。(2)为减轻 插管对咽后壁的压迫刺激，头部可取稍后仰位，定时转动头部，减少气管内壁黏膜的损伤。(3) 气管套管气囊护理：、气囊充气：可抽液式气囊套管的气囊为高容量低压气囊。使气囊对气 管壁的损伤降至最小经常检查气囊的充盈情况，保持气囊压力在2.262.66kpa,即低于正常的毛 细血管灌注压。保证气囊使气管和气管切开导管之间的腔隙处于封闭状态，防止分泌物、返流 物流人气道引起误吸。、气囊放气：低压气囊无需定时放气。患者口鼻咽分泌物多、胃食道 返流时，及时经抽液管抽吸、清除气囊上滞留
