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1、 血胸病人的护理查房一、概述血胸：胸部损伤时引起胸膜腔积血称为血胸。二、护理评估： 1.病史 患者舒运长，男，42岁，已婚，汉族，四川广汉市人。因车祸伤致左侧胸痛伴胸闷，变化体位时疼痛加重，伴轻微的胸闷，气紧，无咯血，无昏迷。立即送青白江人民医院检查，胸部CT提示：左侧肋骨骨折，给予输液抗感染治疗，患者自述胸闷，气紧症状加重。今日复查胸CT提示：双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折，左侧胸腔穿刺抽出血性液体，现患者转入我院进一步治疗。 2.查体 体温36.7，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压 98/65mmHg.患者全身皮肤有多处擦伤，神志清楚，自动体位，面色苍白，痛苦面容，语言清晰，查体合
2、作，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，结膜无充血，巩膜无黄染，双肺呼吸移动度减弱，双肺语音震颤减弱，左侧胸壁压痛明显。胸部挤压征阳性，双肺叩诊呈浊音，双肺可闻及湿罗音，心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。3.实验室及特殊检查 外院胸部CT提示左侧肋骨骨折，双侧血胸。辅助检查：血常规WBC:16.641012/L；N:82.9%；血气分析：PH:7.432.PO2 8.87KPa；PCO2 4.25Kpa.SPO2：94%；FIO2：50%。肝功提示：总蛋白 52.0g/L。白蛋白 26.1 g/L，电解质：K：3.91mmol/L.Na:138.7mmol/L.Cl: 101.5
3、mmol/L.三 护理诊断1.疼痛： 胸痛 与胸膜腔损伤，引流管置入有关。2.气体交换受损 与肺萎陷以及通气/血流比值失调有关。3.低效型呼吸型态 与肺张力能力下降、缺氧有关。4.清理呼吸道无效 与无力咳嗽，痰液粘稠有关。5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。6.营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。7.组织灌注不足 与失血失液过多有关。8.潜在并发症 感染，坠积性肺炎，肺不张。9.焦虑 与疾病的治疗和预后有关。四重要的护理诊断和措施1.疼痛 与胸膜腔损伤，引流管置入有关(1)诊断依据 入院时病人痛苦面容，不能随便更换体位，病人主诉疼痛（2）护理目标 病人疼痛减轻，不会
4、因为疼痛导致睡眠困难（3）护理措施 a 体位 协助病人取舒适的体位，减轻疼痛。 b 遵医嘱给予镇痛药。 c 当病人咳嗽时，用双手按压患者胸壁，以减轻疼痛。2.气体交换受损 与肺萎陷以及通气/血流比值失调有关 （1）诊断依据 患者呼吸困难，口唇紫绀 （2）护理目标 患者的呼吸频率及氧饱和在正常范围内，面色红润。 （3）护理措施 a 人工通气 遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，保持人工通气管的湿化，封闭管内插管的气囊压力一般维持在20cmH2O,气囊应保持在充气状态。、 b 病情允许者取半坐卧位，有利于呼吸。 c 密切观察呼吸机的工作状态，观察病人的生命体征，有无气促、发绀和缺氧等症状。3.清理呼吸道无效
5、 与无力咳嗽，痰液粘稠有关。（1）诊断依据 双肺呼吸音粗，氧饱和度为80%（2）护理目标 通过吸痰使氧饱和度95%以上，双肺呼吸音呈清音。 （3）护理措施 a 观察病情：观察患者吸痰的性质和量。b促进排痰：给予患者翻身拍背，有利于痰液的排除；痰液黏稠者可以遵医嘱给予雾化吸入。 C 遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱紊乱。4.营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关 （1）诊断依据 患者消瘦，禁食水。 （2）护理目标 住院期间让患者维持相对平横的体重。 （3）护理措施 根据病情和身体需要遵医嘱输入卡文、脂肪乳、瑞素等营养液。5有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 （1）诊
6、断依据 患者长期卧床，局部皮肤长期受压。 （2）护理目标 住院期间，患者皮肤完整，无压疮，红疹等。（3）护理措施a 每天用温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥，让病人舒适。b 每天定时给患者翻身、拍背，勤按摩受压部位，必要时可以用75%酒精的按摩。c 病情允许时给病人睡气垫床，必要时给患者臀部垫气圈。6.组织灌注不足 与失血失液过多有关。 （1）诊断依据 患者有一定的失血量，中心静脉压小于5. （2）护理目标 使患者的中心静脉压维持在5-12 cmH2O之间，血压正常。 （3）护理措施 a 遵医嘱输血补液治疗 b 勤监测患者的中心静脉压和血压，若有异常及时通知医生。 7潜在的并发症：
7、感染、坠积性肺炎、肺不张。（1）护理目标：预防感染、坠积性肺炎及肺不张的发生。（2）护理措施a操作前后洗手，经常更换并消毒呼吸机的管路及接触呼吸机的设备，做好口腔护理，吸痰和更换敷料时严格按照无菌操作进行。b遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。c有效清理呼吸道：协助患者翻身、拍背、吸痰，必要时遵医嘱做雾化吸入。d做好保暖措施，控制好病房的温度和湿度，温度维持在22-24摄氏度，湿度在50%-60%为宜。e 有伤口的患者遵医嘱给予烤灯烤伤口，使伤口干燥，促进伤口愈合并预防感染。五 护理评价1.患者经过人工通气后，呼吸困难症状缓解，能维持稳定的血氧饱和度在95%以上。一段时间后，患者能脱离呼吸机，自主
8、呼吸。2.患者能有效咳嗽，排痰，维持呼吸道的畅通，不需要借助吸痰器。3.患者组织灌注良好，中心静脉压维持在5-12cmH2O之间，血压正常稳定。4.患者住院期间不发生感染，无压疮等其他并发症。 六重要内容评述1.血胸常见的病因自发性血胸 ： 咳嗽腹压增加负重疲劳运动突然变换体位，胸部或全身性疾病，感染，一位妊娠等。创伤性血胸 ：肺组织裂伤出血因肺动脉压力较低(为主动脉的1/61/4)出血量小多可自行停止；胸壁血管破裂出血(肋间血管或胸廓内血管)出血来自体循环压力较高出血量多且不易自止常需手术止血；心脏或大血管出血(主动脉肺动静脉腔静脉等)多为急性大出血出现失血性休克若不能及时抢救常可致死。2.临床上血胸的治疗（1）非进行血胸，小量积血可自行吸收。积血量较多时行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时行胸腔闭式引流，同时要做好胸腔闭式引流的护理。（2）进行性血胸立即行剖胸止血，及时补充血容量，防止低血容量性休克；立即开胸探查止血。（3）凝固性血胸，在出血停止后数日内剖胸清除积血和血凝块，以防感染或机化。 2009级护理本科2班 王海燕3仅供借鉴
