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1、 第一章总论一、传染病:病原微生物(朊毒体、病毒、衣原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体和寄生虫-原虫、蠕虫、医学昆虫)感染人体后产生的有传染性,在一定条件下可造成流行(性)的疾病。二、感染:病原体和人体之间相互作用、相互斗争的过程。感染过程的表现:清除病原体;显性感染;隐性感染(主要);病原携带状态;潜伏性感染。隐性感染:又称亚临床感染,指病原体侵入人体后,仅诱导机体产生特异性免疫应答,而不引起或只引起轻微的组织损伤,因而在临床上不显出任何症状、体征,甚至生化改变,只能通过免疫学检查才能发现,如甲型肝炎病毒、乙型脑炎病毒、结核杆菌等,以隐性感染为主。显性感染:又称临床感染,指病原体侵入人体后,
2、不但诱导机体发生免疫应答,而且,通过病原体本身的作用或机体的变态反应,导致组织损伤,引起病理改变和临床表现,如汉坦病毒、麻疹病毒、水痘病毒和流行性腮腺炎病毒等,以显性感染为主。病原携带状态:无明显的临床症状,而携带病原体。潜伏性感染:在机体免疫力下降时可引起显性感染;潜伏性感染期间病原体一般不排除体外,常见的潜伏性感染有单纯疱疹病毒、水痘病毒、疟原虫和结核杆菌等感染。隐性感染最常见,病原携带状态次之,显性感染最少。三、病原体的致病能力:侵袭力;毒力:毒素和毒力因子;数量;变异性四、组织损伤的发生机制:直接损伤;毒素作用;免疫机制五、传染病的流行过程:传染病在人群中发生、发展和转归的过程。三个基
3、本条件:传染源、传播途径和人群易感性。传染源:指病原体已在体生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物、包括患者、隐性感染者、病原携带者和受感染动物。六、传染病的特征1、基本特征:病原体;传染性;流行病学特征;感染后免疫。2、临床特点病程发展的阶段性:潜伏期:病原体侵入至出现临床症状的时期、都有一个围(最短、最长)、其长短一般与病原体的感染量成反比;前驱期:起病至症状明显开始的时期、通常是非特异性,传染病共有,持续13天、急者可无。症状明显期:前驱期后转入症状明显期、表现出传染病特有的症状和体征。恢复期:免疫力增长至一定程度,体病理生理过程终止,症状体征消失。再燃:当患者的症状体征减轻,体温未完全回
4、复正常的缓解阶段,潜伏于血液或组织液中的病原体再度繁殖,使体温再次升高,初发病的症状体征再度出现的情形复发:患者进入恢复期后已稳定退热一段时间,由于体残存的病原体再度繁殖,使临床表现再度出现、常见症状:发热、发疹(斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹)、毒血症状、单核-吞噬细胞系统反应。第二章病毒性传染病一、病毒性肝炎病毒性肝炎:是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病,以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主,部分病例出现黄疸,甲型和戊型主要表现为急性感染,经粪口途径传播;乙型丙型丁型多为慢性感染,少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌,主要经血液、体液等胃肠外途径传播。【病原学】(一)甲肝:
5、 HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统;抗HAV-IgM:是诊断HAV急性感染的指标;抗HAV-IgG:是保护性抗体,是产生免疫力及过去感染的标志,可长期存在(二)乙肝:(1)HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒:Dane颗粒,为完整的HBV颗粒,是病毒复制的主体;小球星颗粒由HbsAg组成,无感染性;管型颗粒由HbsAg组成,无感染性。(2)乙肝五项:HBsAg,只有抗原性无传染性;抗-HBs,保护性抗体,阳性表示对HBV有免疫力,见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后;HBeAg,病毒复制和传染性的标志;抗-HBe,阳性表示病毒复制处于静止状态,传染性低;抗-HBc,抗-HBcIg
6、M阳性表示急性期或慢性肝炎的急性发作。大三阳:HBsAg、HBeAg、抗-HBe阳性;小三阳:HBsAg、抗-HBc、抗-HBe阳性。肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染,疫苗接种(保护性抗体)乙肝HbsAg现症感染(急性/慢性)抗-HBs既往感染,疫苗接种(保护性抗体)抗-HBcIgM活动性复制(有传染性)抗HBcIgG低滴度既往感染,高滴度提示复制HBeAg活动性复制(传染性大)抗-HBe复制(持续阳性提示“整合”)HBVDNA活动性复制(有Dane颗粒,传染性大)丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制(传染性标记)丁肝抗-HDVI
7、gM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染【流行病学】一、甲肝(戊肝)(1)传染源:急性期患者和隐性感染者(2)传播途径:粪口途径(3)易感人群:抗HAV阴性者。二、乙肝(丁肝)(1)传染源:急慢性乙肝患者和病毒携带者(2)传播途径:母婴传播、血液体液传播(3)易感人群:抗HBs阴性者。三、丙肝(1)传染源:急慢性患者和病毒携带者(2)传播途径:输血及血制品、注射针刺器官移植骨髓移植血液透析、生活密切接触传播、性传播、母婴传播(3)易感人群:普遍易感。【病理生理】黄疸、肝性脑病、出血、急性肾功能不全、腹水、肝肺综合征慢性病毒性肝炎和肝硬
8、化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变,统称为肝肺综合征。原因:肺毛细管扩,影响气体交换功能。【临床表现】潜伏期:甲肝26周,平均4周;乙肝16月,平均3月;丙肝2周6月,平均40天;丁肝420周;戊肝29周,平均6周。一、急性肝炎:(1)急性黄疸型肝炎:黄疸前期(平均57d):发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深,转氨酶水平升高;黄疸期(26周):皮肤巩膜黄染,肝脏肿大伴有压痛,浓茶样尿,转氨酶升高及血清胆红素升高;恢复期(12月):黄疸渐退,症状消失,肝脾回缩,肝功能复常.(2)急性无黄疸型肝炎:起病较缓,无黄疸,其余症状与急性黄
9、疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现,而发生率则高于黄疸型,成为更重要的传染源。二、慢性肝炎急性肝炎病程超过半年,或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBsAg携带使而因同一病原再次出现肝炎症状及肝功异常者。(1)轻度慢性肝炎病情轻,可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。(2)中度慢性肝炎居于轻度和重度之间(3)重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣,进行性脾肿大,肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。三、重型肝炎肝衰竭表现:极度乏力,严重消化道症状,神经
10、、精神症状;有明显出血现象,凝血酶原时间显著延长,PTA40;黄疸进行性加深,每天TB上升17、1mmol/L;可出现中毒性鼓肠,肝臭,肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射,肝浊音界进行性缩小;胆酶分离,血氨升高。分类:(1)急性肝衰竭:发病多有诱因。起病急,发病2周出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高,病程不超过三周。(2)亚急性肝衰竭:起病较急,15d26周出现肝衰竭症候群。白细胞升高,Hb下降,低胆固醇,低胆碱酯酶。脑病型:首先出现度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水及相关症候者。晚期并发症:脑水肿,消化道大出血,严重感染,电解质紊乱及酸碱平衡失调,肝肾综合征。本型病
11、程较长,常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。(3)慢加急性肝硬化:是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。(4)慢性肝衰竭:是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。分期:(1)早期:有出血倾向,30PTA40;黄疸进行性加深(TB171mol/L或每日上升17、1mol/L);极度乏力,明显厌食、腹胀等严重消化道症状;未出现肝性脑病或明显腹水。(2)中期:肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者:出现度以下肝性脑病和/或明显腹水;出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20PTA30。(3)晚期:在肝衰
12、竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者:有难治性并发症,如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等;出现度以上肝性脑病;有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA20。四、淤胆型肝炎:以肝淤胆为主要表现。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现:巩膜、皮肤黄染,消化道症状较轻,皮肤瘙痒,大便颜色变浅,肝大。肝功能检查:血清总胆红素明显升高,以直接胆红素为主,-GT或GGT,ALP或AKP,TBA,CHO等升高。ALT,AST升高不明显,PT无明显延长,PTA60。五、肝炎肝硬化根据肝脏炎症
13、情况分为两型:(1)活动性肝硬化:有慢性肝炎活动的表现,常有转氨酶升高、白蛋白下降;(2)静止性肝硬化:无肝脏炎症活动的表现,症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型:(1)代偿性肝硬化,早期肝硬化,属Child-PughA级;无明显肝功能衰竭表现;无腹水、肝性脑病或上消化道出血;(2)失代偿性肝硬化,中晚期肝硬化,属Child-PughB、C级;有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白35g/L,A/G1、0,胆红素35mmol/L,凝血酶原活动度60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血。六、特殊人群肝炎小儿病毒性肝炎:多为隐性感染;感染HBV后易成为HBsAg携带者;慢性肝炎以乙
14、型和丙型多见,病情大多较轻。老年病毒性肝炎:老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。黄疸发生率高,黄疸程度较深,持续时间较长。淤胆型较多见,合并症较多。重型肝炎比例高,病死率较高。妊娠合并肝炎:病情较重,尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显,产后大出血多见。较易发展为肝衰竭,病死率较高,对胎儿有影响(早产、死胎、畸形)。【实验室检查】一、肝功检查血清酶测定ALT:反映肝细胞功能的最常用指标。特异性高于AST,急性肝炎时明显升高,AST/ALT小于1,黄疸出现后开始下降。慢性肝炎肝硬化时AST/ALT大于1、重型肝炎时快速下降,胆红素不断升高,出现胆酶分离。AST:存在于线粒体中,与肝病严重程度正
15、相关。急性肝炎时若其维持在高水平则有转化为慢性的可能。ALP:肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT:肝炎活动期时可升高,肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE:提示肝脏储备能力,肝功能有明显损害时可下降。胆红素测定:黄疸型肝炎患者血清胆红素升高;重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mmol/L;血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关。血清蛋白测定:慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降;血清球蛋白浓度上升;白蛋白/球蛋白(A/G)比例下降甚至倒置。PT测定:PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。血氨浓度测定:重型肝炎,肝性脑病患者可升高。二、肝炎病毒标志物检查甲型肝炎:抗-HAVIgM:早期诊断HAV感染的血清学指标,阳性提示存在HAV现症感染。抗-HAVIgG:保护性抗体,阳性提示既往感染。乙型肝炎:(1)HBsAg与抗-HBs:HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBsAg阴性表明排除HB