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1、赤峰市工伤保险定点辅助器具配置机构服务协议甲方：赤峰市社会保险事业管理局乙方：为了落实工伤保险条例的有关规定，加强工伤保险辅助器具配置管理工作，切实保障工作职工获得质量合格辅助器具产品和良好服务，根据内蒙古自治区工伤职工配置辅助器具管理办法，由甲方确定乙方为工伤保险定点辅助器具配置服务单位，双方就辅助器具配置事宜在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议。第一章 总则第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、自治区有关规定，自觉遵守中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国消费者权益保护法、辅助器具配置国家标准和工伤保险管理的各项规定。第二条 甲乙双方有权利向对方提出合理化建议；检举和投诉对方工作人员的违法
2、、违规行为。第三条 乙方应严格遵守国家有关法律法规和相关技术标准，及时向甲方提供辅助器具新的国家及行业标准，向工伤人员提供的辅助器具应达到国家标准或行业标准。第四条 乙方依据国家有关法律、法规和工伤保险的各项规定及本协议加强内部管理，制定开展辅助器具配置服务的相应措施，为甲方工伤人员提供方便；乙方应配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好服务工作，有责任为甲方提供与辅助器具配置有关的材料和数据；甲方如需查看辅助器具配置相关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。第五条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的工伤职工名单、工伤人员所在单位等有关材料，按本协议的规定向乙方拨付应由甲方提供的辅助器具配置费用，及
3、时向乙方通报辅助器具配置政策及管理制度的变化情况。第六条 乙方企业法人营业执照（事业单位法人证书）、组织机构代码证、人员职业技能证书等与辅助器具配置资质有关的材料发生变化的，应及时向甲方提供。协议执行期间，乙方的名称、法定代表人等发生变化，应及时通知甲方重新签订变更协议。第七条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点辅助器具配置机构标牌，设置“工伤保险宣传栏”，将工伤保险的主要政策规定和服务项目向工伤人员公布。第二章 辅助器具项目管理第八条 乙方应本着“以热心为伤残人员服务为中心”的服务原则，热心为工伤人员服务。工伤人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认证查实，如情况属实，
4、应按照有关规定严肃处理。第九条 凡甲方工伤职工到乙方安装、更换辅助器具，须持有甲方出具赤峰市工伤职工配置辅助器具申请表，按表中明确的配置项目和配置标准给工伤人员安装、配置。未经甲方许可乙方不得到第三方安装。未经甲方允许，乙方擅自为工伤人员提供辅助器具配置或超出规定标准配置，甲方不予支付所发生的费用。第十条 乙方在向患者提供配置服务时，应认真进行身份和证件识别。如因凭无效证件领取了辅助器具所发生的费用，甲方不予支付。乙方识别发现身份不符的，应拒绝向其提供服务并及时通知甲方，凭无效证件为他人配置辅助器具所发生的费用，甲方不予支付。第十一条 乙方凭赤峰市工伤职工配置辅助器具申请表，取样后安装型号及价
5、格等相关信息资料及时以书面方式通知甲方，甲方确认后，乙方应严格按甲方确认的标准及时为工伤人员配置辅助器具，并提供工伤工作职工配置辅助器具的证明及费用明细单。乙方可根据工伤人员配置辅助器具具体情况向甲方提出改进辅助器具配置的合理化建议。乙方如果遇到疑难病例，应及时与甲方联系，商议解决办法。乙方根据工伤人员情况，确实需要超项目或超标准配置辅助器具，应将特殊情况报经甲方审批同意后方可配置，非经审批的，甲方不予支幅超标准部分的费用。第十二条 乙方应按照与甲方商定的型号为工伤人员安装配置辅助器具，不得随意改变安装型号、提高价格，如发生此类情况，甲方不予支付超出股规限额的任何费用。第十三条 工伤人员应配置
6、辅助器具但不愿配置而要求支持付现金的，乙方应予以制止并在拒绝支付的同时，及时通知甲方。第十四条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或串通工伤人员骗取工伤保险基金的，在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方有权向司法机关举报。第十五条 乙方应免费为甲方安装假肢矫形器人员提供与装配假肢和矫形器具相关的检查、康复训练、功能评定服务。让患者满意，并由工伤人员签字认可，在交付使用时填写产品合格证和保修卡期限。第十六条 乙方制作配置的假肢矫形器和辅助器具，在保修期内免费更换维修(易损件除外)，享受终生免费调试。乙方所配置的辅助器具因质量问题造成损坏的，由乙方负责免费维修、更换，并承担由
7、此造成工伤职工新伤害部位的医疗费用及相应责任。第十七条乙方为工伤人员提供的辅助器具出现假冒、伪劣产品是，配置辅助器具所产生的费用甲方不予支付，并向工伤行政及有关管理部门举报。第十八条乙方应及时为配置辅助器具工伤人员建立病例、配置档案，档案内容包括：甲方出具给乙方的工伤人员辅助器具配置确认表、伤残职工姓名、地址、联系方式、安装辅助器具部位及型号、安装日期、费用金额等情况。配置记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。第十九条甲方可随时对乙方为工伤人员配置的辅助器具进行抽查，对乙方提供的产品质量和服务进行考核。乙方应向甲方提供配置项目的有关资料，包括器具产地、产品性能、联系方式等信息，乙方应充分予以
8、配合。第二十条乙方应按照协议向工伤人员提供辅助器具配置服务，接受甲方的监督和检查，如乙方不按本协议提供服务，甲方可单方面解除协议。第三章 费用给付第二十一条甲乙双方应严格执行内蒙古自治区劳动保障行政部门制定的工伤保险辅助器具费用限额的规定。第二十二条在工伤保险辅助器具配置管理有关规定尚未出台前，甲乙双方可就辅助器具项目、型号、价格等进行协商；就辅助器具使用年限、装配训练时间等进行明确，并以附件形式对协议进行补充。第二十三条乙方有下列行为之一的，甲方不予支付费用，由乙方自行承担：一、未经甲方润需，擅自改变型号为工伤人员提供辅助器具配置，以及超出标准配置；二、为凭无效证件或证件身份不符的工伤人员提
9、供辅助器具配置；三、违反物价政策，所售辅助器具价格高于国家或自治区级定价的，差额部分甲方不予支付；四、超出辅助器具配置限额的不予支付；五、提供不合格辅助具造成工伤人员伤残事故，事故费及后遗症所发生的医疗费用由乙方承担，甲方不予支付。六、服务质量、产品质量不符合有关规定；七、不提供售后服务。第二十四条工伤人员配置辅助器具，其价格不包含工伤人员的交通费、住宿费、伙食费等费用。第二十五条乙方按月（人次、季）将有工伤人员本人签字认可的辅助器具配置费用及清单等资料报甲方，甲方对乙方开具的费用清单、发票等进行审核后，通过转帐方式向乙方拨付费用。根据需要可将费用的10%留任保证金，根据考核审定结果决定返还保
10、证金的额度，考核合格的，全额返还。保证金最迟于年底前结清。第二十六条甲方如无正当理由不按时足额结算费用的，乙方可提请劳动保障行政部门责令甲方限期改正，也可单方面解除工伤保险辅助器具配置服务协议，但乙方对原已配置的辅助器具要按规定继续履行维修、更换和调试义务。第四章附则第二十七条本协议有效期自2016年1月1日至2016年12月31日止。第二十八条协议执行期间，国家、自治区等相应规定有调整的，甲乙双方按照新规定修改协议，如无法达成协议，双方可终止协议。第二十九条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前一个月通知对方，协议期满前一个月，可以续签本协议。第三十条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文进行补充，甲乙双方已经确认的初充事宜，效力与本协议相同。第三十一条本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。甲方：赤峰市社会保险事业管理局代表人：联系电话：地址： 年 月 日乙方：（签章）代表人：（签章）开户银行：银行帐号：联系电话：地址：年 月 日2
