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1、中医内科学便秘细目一：概述一、便秘的概念及源流1. 便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出困难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。2. 便秘的源流内经认为大小便的病变与肾的关系亲热。伤寒论首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”金匮要略：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。” 宋代圣济总录将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，医 学启源曰：“有胃实而秘者，能饮
2、食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”二、便秘与西医病名的关系本篇所论类似于西医学的功能性便秘。同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内 容辨证论治。细目二：病因病机 一、便秘的常见病因内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。外因：感受外邪。二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血缺乏的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间 ，常又相互兼夹或
3、相互转化。如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。气郁化火，则气滞与热结 并存。气血缺乏者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒分散者，如温燥太过，津液被耗，或 病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。细目三：诊断和类证鉴别一、便秘的诊断要点1. 粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出困难，或欲大便而晦涩不畅。2. 常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。3. 本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。二、便秘与肠结的鉴别便秘与肠结均可消灭腹部包块。但便秘者，常消灭在小腹左侧，肠结则在腹部各处均可消灭；便秘多扪及索条状物，肠结则外形不定；便秘之包块为燥屎内结，
4、通下排便后消逝或削减，肠结之包块则与排便无关。细目四：辨证论治精品一、便秘的辨证要点便秘辨证当分虚实，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。二、便秘的治疗原则及方法实秘以祛邪为主，赐予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘以扶正为先，赐予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。三、热秘、气秘、虚秘气虚、血虚、阴虚、阳虚、冷秘各证的主症、治法和方药1. 热秘主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：麻子仁丸加减。常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。2. 气秘主症：大便干结，或不甚干结，欲便
5、不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食削减， 胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。治法：顺气导滞。代表方：六磨汤加减。常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。3. 冷秘主症：大便晦涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。治法：温里散寒，通便止痛。代表方：温脾汤合半硫丸加减。常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。4. 虚秘（1） 气虚秘主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言， 舌淡苔白，脉弱。治法：益气润肠。代表方：黄芪汤加减。常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。（2） 血虚秘主症：大便干结
6、，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。治法：养血润燥。代表方：润肠丸加减。常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。（3） 阴虚秘主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴通便。代表方：增液汤加减。常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。（4） 阳虚秘主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白， 脉沉迟。治法：温阳通便。代表方：济川煎加减。常用药：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。四、常见证候治疗加减变化热秘津液已伤，可加生地、玄参、麦冬滋阴生津；
7、假设肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便；兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸清肝通便；假设燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青 麟丸以通腑缓下，以免再秘；假设兼痔疮、便血，可加槐花、地榆清肠止血；假设热势较盛，痞满燥实坚者，用 大承气汤急下存阴。气秘，假设腹部胀痛甚，加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功；便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，加黄芩、 栀子、龙胆草清肝泻火；气逆呕吐者，加半夏、陈皮、代赭石降逆止眍；假设情志郁结，愁闷寡言者，加白芍、 柴胡、合欢皮疏肝解郁；跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，加红花、赤芍、桃仁活血化瘀。冷秘，假设便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下
8、之力；腹部冷痛、手足不温，加干姜、小茴香增加散寒之功。气虚秘，假设乏力汗出者，加白术、党参补中益气；排便困难、腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气； 气息卑微、懒言少动者，加生脉散补肺益气；肢倦腰酸者，用大补元煎滋补肾气；脘腹痞满、舌苔白腻者， 加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；脘胀纳少者，加炒麦芽、砂仁和胃消导。血虚秘，假设面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；手足心热、午后潮热，加知母、胡黄连清虚热；阴血已复，便仍枯燥，可用五仁丸润滑肠道。阴虚秘，口干面红，心烦盗汗者，加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；胃阴缺乏，口干口渴者，用益胃汤；肾阴缺乏，
9、腰膝酸软者，用六味地黄丸；阴亏燥结， 热盛伤津者，用增液承气汤增水行舟。阳虚秘，假设老人腹冷便秘，可用半硫丸通阳开秘；脾阳缺乏，阴严寒积，用温脾汤温通脾阳。便秘的分型与中医辨证治疗一.分型便秘在临床上分实、虚两大类型。实证表现身热面赤，唇干口臭，苔黄燥，脉数而有力。病因多为阳盛体壮，平素过食辛辣、烧、烤、 炸等厚味，致胃肠积热；或外感热病传里结于大肠，造成大便枯燥坚硬，治宜泻热攻积、荡涤积滞，用急下 存阴法。凡阳明腑实、腹满胀痛、内热肠燥、自汗、口渴，具备痞、满、燥、实四大症者，可用大承气汤下 之，中病即止，不行多服。虚证多面色无华，形神缺乏，肌瘦乏力，气促汗出，心悸头晕，舌质淡嫩，苔薄白，脉
10、沉细无力。 所谓虚证乃本虚标实，或虚而挟实，便秘没有纯虚的。病因多与年老体衰，或病后、术后、产后气血两亏， 致脾虚运化无权，肠道传送无力，血亏津少，不能濡润肠道，如患有高血压、冠心病更应引起警觉。治宜滋 阴养血、润肠通便，用“增水行舟”法，以增液汤、麻仁丸等化裁，使其生津润肠，肠得润便即通。如久卧床铺，很少活动，食少无便意，肠少蠕动，可用益气宣肺润肠，如提壶揭盖法。因肺与大肠相表里，不仅增液也应疏导，如下水道不通，徒放清水无益。便秘影响食少，食少又难疏导，互为因果关系。 药用：黄芪 15 克、沙参 12 克、杏仁 9 克、陈皮 6 克、麻仁 6 克、鸡内金 9 克、黑芝麻 12 克、槟榔 6
11、克， 水煎服。这样即能到达理气以通塞，增液以行滞的目的。对老年人、久病体弱虚证便秘者，既不能用硝、黄猛攻，也不应用参、茸峻补，不然后果难以预料。 便秘一症不行图一时之快任意攻下，番泻叶也不宜久服，不然易损伤肠膜，使便秘加重，排便更缠绵难愈。便秘初愈，亦应多食胡萝卜、菠菜、蜂蜜、香油、香蕉等，即可痊愈。还可以使用润滑性泻药，但不宜长期用甘油或石蜡油：每次 10-30 毫升口服。花生油、豆油或香油：每次 15-30 毫升口服。蜂蜜：每次 20-30 毫升，用温开水一杯化开，早晨空腹时服用二.习惯性便秘习惯性便秘是指大便次数比安康时削减，粪质坚硬，并有不适的感觉，肠道、肛门无器质性病变。 主要因腹肌
12、萎缩，无力增加腹压，使粪便停留在结肠时间较长，粪便中的水分大量丧失，以致其干硬难以排 泄。解便的间隔时间因人而异，一般为两天以上，且坚硬枯燥，或呈颗粒状似羊粪，常伴有左下腹胀闷不适、 上腹饱胀、嗳气、恶心、腹痛、肠鸣、排气增多等病症。长期便秘者，还可消灭食欲不振、口苦、精神萎靡、 头晕乏力、全身酸痛以及头痛、失眠等病症。中医治疗须分虚、实、寒、热。其中以阴虚火旺体质为多见，可以养阴清热润下法治疗，如麻子仁丸(大黄 6 克泡水兑服，火麻仁 15 克，枳实 10 克，厚朴 10 克，杏仁 10 克，芍药 15 克)、润肠丸(当归 10 克，生地 15 克，桃仁 10 克，火麻仁 15 克，枳壳 1
13、0 克)等方均可选用。产妇产后便秘及老年之人便秘多属气血虚，则以八珍汤(白芍 15 克，生地15 克，当归 10 克，川芎10 克，党参 15 克，茯苓 10 克，白术 10 克，甘草 5 克)加减治疗。气机郁滞者，以顺气行滞，升清降浊法治疗，选苏子降气汤(苏子 10 克，半夏 10 克，当归 10 克， 前胡 10 克，厚朴 10 克，肉桂 5 克，生姜 3 克，大枣 10 克)加莱菔子 10 克，枳壳 10 克，杏仁 10 克。适用于气机郁滞之便秘。脾肾阳虚患者，因中气缺乏，无力宣导大肠而致气虚便秘、顽固性便秘，则以补益脾肾，赔本通便法治疗。方用金匮肾气丸(熟地 10 克，山药 30 克，
14、山茱萸10 克，泽泻 6 克，茯苓 10 克，丹皮 10 克，桂枝5 克，附子 6 克先煎 2 小时)或自拟便秘方加减：黄芪 40 克，党参 30 克，白术 10 克，陈皮 10 克，丹参 30 克，火麻仁 15 克，郁李仁 15 克，桃仁 15 克，肉苁蓉 15 克，枳实 20 克，厚朴 10 克，生地 10 克，麦冬 10 克，白芍 15 克，生大黄 45 克泡水兑服，甘草 5 克。水煎兑大黄水服。加减：有坠胀感者，加柴胡 10 克， 升麻 10 克。三.肛裂便秘肛管的皮肤全层裂开，伴周期性苦痛，并形成梭形溃疡者为肛裂。多因排便过于用力，使肛门皮肤 裂伤，肛管狭窄、肛门湿疹、痔疮损伤继发感
15、染日久而发病。临床以周期性苦痛、便血、便秘为主要特征， 其病机以热结肠道、湿热下注和阴虚肠燥为多见。依据病因及病变程度辨证治疗。1. 热结肠道凡消灭大便干结，便时苦痛猛烈，甚则面赤汗出，大便滴血，其色鲜红、或多或少，肛门部灼热瘙 痒，小便短亦，舌红，苔黄燥，脉滑实或数而有力者，多因热结肠道所致。治宜泻热通便，养阴凉血。常用 凉血地黄汤合麻仁丸。方药：大黄6 克泡水兑服，火麻仁15 克，枳实10 克，厚朴10 克，杏仁10 克，芍药15 克，黄芩10 克，生地15 克，当归10 克，地榆10 克，槐角10 克，天花粉10 克，黄连5 克，升麻5 克， 赤芍 12 克，荆芥 10 克。水煎服。2. 湿热下注凡消灭大便不畅，肛门苦痛，便中带血或滴血，肛门部潮湿，身倦怠，口苦，舌苔黄腻，脉濡数者， 多因湿热下注所致。治宜清热利湿。选方常用止痛如神汤加减。方药：秦艽 10 克，桃仁 10 克，皂角刺 3 克，苍术 10 克，防风 10 克，黄柏 10 克，当归尾 10 克，泽泻 6 克，槟榔 10 克，熟大黄 6 克泡水兑服。水煎兑大黄水服。3. 阴虚肠燥凡消灭大便枯燥，便
