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1、财险近因原那么经典案例篇一：近因原那么案例近因原那么案例1：王女士203年买了意外伤害保险。205年8月，她被一辆中速行驶的轿车细微碰擦了一下，顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重，最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌堵塞。王女士家人拿着有效保单及死亡证明等资料，向保险公司索赔，但保险公司以导致死亡的事故为非保险事故，不属于意外伤害，因此不予理赔。王女士家人想不明白：假如不是车辆碰擦，就不会跌倒引起心肌堵塞，更不会导致死亡,保险公司是否在推卸责任？分析p ：“近因原那么”指导致损失发生的最重要和最根本的原因，是否保险合同中指定的事故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，那
2、么无须赔偿。经常有这种情况，即损失是由一系列关联的事件引起，这时要区别对待。在人身意外伤害险和安康险中，假如由一系列原因引起，而原因之间又有因果关系，那么前事件称作诱因。确定诱因是否“近因”，要看假如在安康者身上可引起同样后果，那诱因即是“近因”；反之如诱因发生在安康者身上不会引起同样后果，那么诱因不能成为“近因”。王女士被汽车细微碰擦，假如发生在安康者身上，是不会导致死亡的，所以她身故的近因不是车辆碰擦，而是自身安康的原因即心脏病所致。虽然车辆碰擦是个意外，但不是导致王女士死亡的近因，因此保险公司不能予以赔偿，否那么就是对其他安康投保人的不公。案例2被保险人购置了意外伤害保险。外出打猎时不慎
3、从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，因夜间天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外险保单中的除外责任，保险公司以此回绝给付保险金，但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故从树上掉下来，因此保险公司应给付赔偿金，至于肺炎只是意外事故开展进程中的必然，可以说，没有“从树上掉下来”，也就不会发生肺炎及死亡的结果。因此，意外事故属于决定性、支配性的原因，是导致被保险人死亡的近因案例3王某于201年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。203年1月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。妻子李某遂以被
4、保险人因疾病死亡，要求保险公司给付死亡保险金的，而保险公司那么根据保险法第六十六条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，回绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。按照受益人的理解，疾病对于被保险人身故而言居于决定性的地位，在整个过程中，疾病持续发挥其支配作用，且并没有其他因素介入。保险公司那么认为自杀行为是导致被保险人身故的近因，且以法律明确规定为由回绝给付。一般认为，自杀行为是在疾病直接影响下发生的，不属于支配性因素。最终，法院支持了受益人的主张。篇二：近因原那么案例案例一：到底哪一个为近因？【案情介绍】王某于 201 年 10 月向某保险公司投保了一
5、份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。203 年 1 月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比拟特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为。事发之后，妻子李某以保险合同中列明 “ 被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金 ” 为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司那么根据保险法第六十六条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，回绝了李某的索赔要求，只同意
6、退还保险单的现金价值。【案例分析p 】保险公司根据保险法第六十六条的规定从外表看保险公司似乎拒赔有理：“ 以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承当给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，假如被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”但仔细分析p 王某死因和保险法第六十六条的立法初衷，保险公司那么应承当给付死亡保险金的责任。本案中王某的死亡与两个原因有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。
7、王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比拟特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为。王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意识模糊不能自控而自杀。由此可以判断，突发性精神分裂症才是王某死亡持续起决定作用的、有效的原因，即近因，而非自杀行为。因此，本案中保险公司应当承当给付死亡保险金的义务。【启示】近因是指造成保险标的损失的最主要、最有效的原因。也就是说，保险事故的发生与损失事实的形成有直接因果关系。近因原那么是判断保险人是否需要赔偿的标准之一。我国现行保险法虽未直接规定近因原那么，但在司法理论中，近因原那么已成为判断保险人是否应承当保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因；对
8、于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。假如该近因属于保险责任范围内，保险人就应当承当保险责任。案例二：死亡原因与交通事故时伤害之间的因果关系【案情介绍】张某投保了意外伤(转载自：.iaocaOfaNWen. 小草 范 文 网:财险近因原那么经典案例)害保险。后其因交通事故腿部遭到重创，腰部的肌肉受到损伤，这些伤害直接引起了急性肾功能衰竭。接着，由于大腿的肌肉坏死引起的感染无法控制，被迫锯腿以求保命。由于张某在遭遇此交通事故之前，患有严重的肝功能不全，事故之后其肝功能不全的疾病并发，GOT等指标急速上升，在事故发生一年后死亡。其家属向保险公司提出要求支付保险金的恳求。保险公司
9、以其死因是于肝脏病，死因与交通事故造成的伤害之间没有直接的因果关系为由回绝支付保险金。家属向法院提起诉讼。一审法院在判决中认为患者的死亡和交通事故中受伤有因果关系，对原告的大局部恳求予以认可，一局部要求不予支持。二审法院支持了一审法院的判决。【案例分析p 】在寿险和意外险的保险实务中，经常会遇到死因和保险事故之间终究有没有因果关系的问题。关于张某死亡和交通事故所造成的伤害之间有无因果关系，成为本案原被告之间争论的焦点。本案的事实关系错综复杂，因为，张某是由于上消化道出血、肺炎、肾脏、肝脏、心脏功能衰竭、败血症等并发最后导致死亡，所以从医学角度也难以做出非常权威的结论。法院对上述事实进展了分析p
10、 ，第一，张某由于右腿开放性骨折造成了右下肢血流不畅，导致败血症的感染，形成肌肉坏死。为了保全生命而进展了截肢，但是，手术后并没有阻止败血症的进一步感染，导致死亡。第二，肝脏功能不全的加重GOT指标的急增是由于右腿肌肉坏死导致败血症感染而致。第三，无法证实张某的死亡是直接于肝脏疾病，但是不排除加速死亡的可能性。法院从主要病因着手，从中找到主要原因和次要原因，借助比例因果关系的理论，认定张某的死因与交通事故所造成的伤害之间有因果关系，但不是全部，只有80。另外20的死因与交通事故所造成的伤害之间没有因果关系。因此判决保险公司赔付80的保险金。【启示】近因原那么是保险的根本原那么之一，近因是指造成
11、保险标的损失的最直接、最有效的原因。近因原那么是指保险事故的发生与损失事实的形成这两者之间必须有直接因果关系的存在，才能构成保险赔偿的条件。当保险事故是由多个原因导致的时候，往往难以判断其中的因果关系问题。这需要详细情况详细分析p ，其中可能会涉及到多方面的专业知识。案例三：药物过敏能否给付意外伤害保险金？【案情介绍】某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进展青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反响，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具
12、的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。【案例分析p 】保险人接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在承受疾病治疗过程中死亡的，不属于 “意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承当给付保险金的责任。另一种意见是尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏就认定是次安康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡
13、。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。一般认为后一种意见比拟合理。首先，就 “意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素； 因皮试反响正常。被保险人于承受治疗两天后突发过敏反响，不仅被保险人自己难以意料，而且医院也是在被保险人发生过敏反响后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反响，但终究何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性
14、青霉素过敏反响的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素；被保险人去医院受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反响导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。再者，就 “意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时。即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，假如被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而立医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发
15、生的悲剧。很显然，青霉素过敏反响是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反响体质的人，这种过敏反响是一种疾病。假如青霉素过敏反响不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反响导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。其次，从保险条款的有关规定来看，今年五月初，中国人寿保险在全国范围内下发了个人意外伤害保险标准条款格式，其中第四条责任免除的第八项条文是： “被保险人未遵医嘱，私自服用、
16、涂用、注射药物” 即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。假如我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承当给付保险金的责任呢?毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而立还应承当抢救期间的医疗费用。以保险法第三十条规定来看， “对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废” 作责任免除的内容，为此，假如受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉
