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1、医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附表 5-1填表说明1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时用。2. 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3. 附表 5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4. 附表 5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5. 附表 5-2 服务对象 填写要求同 4.6. 附表 5-2 法定代表人 医疗机
2、构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位主管单位的法定代表人姓名。7附表5-3在诊疗科目代码前的内划“V”方式填报。8.附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报 到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在 备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏 注明“颈椎病专科”。10附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11. 附表5-4管理人员指医疗机构的
3、领导人和职能科室的各级管理人员，财 会人员除外。12. 附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因 子治疗和传统康复治疗的人员。13附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14.附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年 9月 1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17附表5-6平均每一出院者住
4、院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费住院收入。18附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院的医疗费（元）出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体私人 中外合资其它 （ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关属 省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属 天系 村属其它（）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会 +境外人员 （）医疗机构地址法定代表
5、人姓名性别男女主 要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历电话传真邮政编码口口占地面积m2建筑面积m2建筑面积中 业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他床位数牙科诊椅数备注代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01.预防保健科07.05小儿心脏病专业02.全科医疗科07.06小儿肾病专业07.07小儿血液病专业03.内科07.08小儿神经病学专业03.01呼吸内科专业07.09小儿内分泌专业03.02消化内科专业07.10小儿遗传病专业03.03神经内科专业07.11小儿免疫专业03.04心血管内科
6、专业07.12其他03.05血液内科专业03.06肾病学专业08.小儿外科03.07内分泌专业08.01小儿普通外科专业03.08免疫学专业08.02小儿骨科专业03.09变态反应专业08.03小儿泌尿外科专业03.10老年病专业08.04小儿胸心外科专业03.11其他08.05小儿神经外科专业08.06其他004.外科04.01普通外科专业09.儿童保健科04.02神经外科专业09.01儿童生长发育专业04.03骨科专业09.02儿童营养专业04.04泌尿外科专业 09.03儿童心理卫生专业04.05胸外科专业 09.04儿童五官保健专业04.06心脏大血管外科专业 09.05儿童康复专业0
7、4.07烧伤科专业 09.06其他04.08整形外科专业04.09其他10.眼科05.妇产科11.耳鼻咽喉科05.01妇科专业11.01耳科专业05.02产科专业11.02鼻科专业05.03计划生育专业11.03咽喉科专业05.04优生学专业11.04其他05.05生殖健康与不孕症专业05.06其他12.口腔科12.01口腔内科专业06.妇女保健科12.02口腔颌面外科专业06.01青春期保健专业12.03正畸专业06.02围产期保健专业12.04口腔修复专业06.03更年期保健专业12.05口腔预防保健专业06.04妇女心理卫生专业12.06其他06.05妇女营养专业06.06其他13.皮肤
8、科13.01皮肤病专业07.儿科13.02性传播疾病专业07.01新生儿专业13.03其他07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业14.医疗美容科07.04小儿呼吸专业代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注15.精神科15.01精神病专业31.病理科15.02精神卫生专业15.03药物依赖专业32.医学影像科15.04精神康复专业32.01X 线诊断科专业15.05社区防治专业32.02CT 诊断专业15.06临床心理专业32.03磁共振成像诊断专业15.07司法精神专业32.04核医学专业15.08其他32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业16.传染科32.07脑电及脑血流图
9、诊断专业16.01肠道传染病专业32.08神经肌肉电图专业16.02呼吸道传染病专业32.09介入放射学专业16.03肝炎专业32.10放射治疗专业16.04虫媒传染病专业32.11其他16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业50.中医科16.07其他50.01内科专业50.02外科专业17.结核病科50.03妇产科专业50.04儿科专业18.地方病科50.05皮肤科专业 50.06眼科专业19.肿瘤科 50.07耳鼻咽喉科专业 50.08口腔科专业20.急诊医学科 50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业21.康复医学科50.11肛肠科专业50.12老年病科专业22.运动医学科50.
10、13针灸科专业50.14推拿科专业23.职业病科50.15康复医学专业23.01职业中毒专业50.16急诊科专业23.02尘肺专业50.17预防保健科专业23.03放射病专业50.18其他23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业51.民族医学科23.06其他51.01维吾尔医学51.02藏医学24.临终关怀科51.03蒙医学51.04彝医学25.特种医学与军事医学科51.05傣医学51.06其他26.麻醉科52.中西医结合科30.医学检验科30.01临床体液，血液专业30.02临床微生物学专业30.03临床生化检验专业30.04临床免疫、血清学专业30.05其他职工总数其中卫生技术
11、人员数行政后勤人员数医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂 人员主任药剂师畐性任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副教授讲师助教财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员附表5-5 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(10)Y-照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钻-60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7) 500mA X 光机(16)血液透析仪(8) 800mA
