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1、2020年急性心梗溶栓指南（课件）急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入 院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、 充分、持续再开通。二、选择对象的条件1. 持续性胸痛鼻半小时，含服硝酸甘油症状不缓 解。2. 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0 . 1m V、胸导 0。 2m V。3. 发病W6小时者.4. 若患者来院时已是发病后61 2小时，心电图ST段 抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5. 年龄W70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据 梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因 人而异慎重选择。三、禁忌证1.
2、两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不 能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍$2 13/13. 3k Pa（160/1 00mm H g）者。3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者.4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时至半年内 有缺血性脑卒中（包括TIA）史。5. 有出血性视网膜病史。6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。（一）即刻口服水溶性阿司匹林0。150. 3g,以后每日0.150。3g,35日
3、后改服50 150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。（二）静脉用药种类及方法1. 尿激酶（UK ）:150万IU （约2.2万IU/kg ）用10山丨生理盐水溶解，再加入100ml 5% 10% 葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12 小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3 5 天. 感谢聆听2。链激酶 （SK）或重组链激酶 （rSK） ：150U用1 Oml 生理盐水溶解，再加入 1 00m I 5% 10%葡萄糖液体 中，6 0分钟内静脉滴入。3。重组组织型纤溶酶原激活剂（r t-PA）:用rt -PA前先给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应 用 rt
4、- PA：（1）国际习用加速给药法：15mg静脉推注，0.75mg/kg（不超过 50mg）30分钟内静脉滴注，随后 0。 5mg/kg （不超过35mg ）60分钟内静脉滴注。总 量W1 00mg。（2）近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注，4 2mg于 90分钟内静脉滴注。总量为5 0mgrt- PA滴毕后应用 肝素每小时70 0 1000U，静脉滴注48小时，监测 APTT维持，在 60 80秒 ，以后皮下注射肝素 7 500U，每12小时一次，持续 3 5天. 感谢聆听五、监测项目（一）临床监测项目1。症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的 程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕
5、吐物及尿中有无出 血征象。2。心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始 后3小时内每半小时复查一次 12导联心电图，（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心 电图导联电极位置应严格固定.（二 ）用肝素者需监测凝血时间可用L ee Wh ite三管法，正常为41 2分钟；或APTT法，正常为3545秒。（三）发病后6、8、10、12、1 6、20小时查CK、CK-MB。六、冠状动脉再通的临床指征（一 ）直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依 据TIMI分级，达到II、III级者表明血管再通。（二）间接指征1. 心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内， 在抬高最显著
6、的导联ST段迅速回降鼻50%。2。胸痛自输入溶栓剂开始后23小时内基本消失。3. 输入溶栓剂后2 3小时内，出现加速性室性自主心 律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者 出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血 压。4。血清CK - MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16 小时以内。具备上述 4项中 2项或以上者考虑再通，但第2与 第3项组合不能判定为再通。对发病后6 12小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用），有待以后进 一步探讨。七、溶栓治疗的并发症（一）出血1 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、 或小量咯血、呕血等 （穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并
7、发症）。2.重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等 引起失血性低血压或休克，需要输血者.3危及生命部位的出血 ：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内 或心包出血。（二）再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。（三）一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或r SK）等。八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1。再度发生胸痛，持续鼻半小时，含服硝酸甘油片不能缓 解.2。ST段再度抬高。3血清 CK MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出 血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。 但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。九、疗效估价（一 ）心肌梗塞范围1
8、急性早期 ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚 有存活心肌.2.随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗塞 区无扩展。（二）溶栓后住院期并发症发生率（5周内）1急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。2。心源性休克。3严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导 阻滞或度房室传导阻滞。4. 室壁瘤。5室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂.（三） 心功能状态与左室重塑（remodeling）1。X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比 值.2。超声心动图和 （或）核素心血池检查：观察有无左 室扩张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和（或）舒 张功能异常等。（四）病死率及随访观察1. 住院病死率 （5周 ）及死因 （心脏性死亡或非心脏性死亡）。2。长期随访，每半年全面复查一次（包括心功能检测， 登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者 做死因调查）。二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进（CABG）等治感谢聆听一步的介入（PTCA）或冠状动脉旁路术 疗的必要性选择，在随访期中定期进行。感谢聆听
