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1、肝硬化病人的护理(cirrhosis of liver)【肝脏生理解剖】漁肝脏是机体代谢的枢纽漁肝脏的主要功能：物质代谢：白蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原 分泌胆汁 激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：血氨漁门静脉和肝动脉双重供血：门V提供营养肝A提供氧气肝硬化(cirrhosis of liver)：各种病因引起慢性、进行性、弥漫性肝病以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成、再生结节为特征的慢性肝病 以肝功能损害、门静脉高压为主要临床表现，晚期出现严重并发症 发病高峰年龄3550岁，男性女性 出现并发症时死亡率高【病因】 病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染 酒精中毒：摄入乙醇
2、80g/d, 10年以上降低肝对毒物抵抗力；乙醇及其中间代谢产物乙醛一酒精性肝炎 一肝硬化 循环障碍：慢性心衰、缩窄性心包炎、肝、门静脉阻塞一肝淤血缺氧一肝细胞坏死、纤维化一淤血性肝硬化 胆汁淤积药物或化学毒物：甲基多巴、双醋酚汀、异烟肼；四氯化碳、磷、砷 血吸虫性肝纤维化： 我国长江流域多见 其他：脂肪肝、遗传代谢性疾病、自身免疫【病理生理】肝细胞变性坏死、再生结节形成；纤维结缔组织增生、假小叶形成一再生结节挤压；血管床 缩小、闭塞、扭曲；门静脉、肝静脉、肝动脉一小支关系失常交通吻合支形成一门静脉高压一)门静脉高压集晅控冈不成対官血夜4肠圣膜肠茎B弓锚脳 上静肪下静脏门静脉肝厂舷小分支+肝动
3、肮小令支肝血墨(肝小叶间禺腔内不成对器官Q叛毛址血国网j门旅肝验(肝内毛细血苣剛中央静碌4时间静脉下腔静毗肝静肮门静脉特点：1门静脉收集腹腔内不成对器官的血液，携带丰富 的营养物质输送入肝脏，2其起止端均为毛细血管3门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。4门静脉与腔静脉之间存在交通支食管下段、胃底交通支通支直肠、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支支循环幵放-1门 F 雌循环开放：1.门一慷呗桂循环幵放；1.门一体侧支循环开枚：眾胃底融雌理讐腹聖豐豊张翊空通支门鼬门常门甞门静加曲4乂202田肠至瞳下静脫肠系膜上騎脈、弭静臥旨左日芬玄睹卜吗抽坯疏冃左鼬工横脉工静鯛畴.膜下静賦月蓮錚豊豐占曹豎豐豎弩在
4、箕管胃馳直踊上静脫齒际下段臥附脐静脈部分血蔽鋼周虾静齢阶血液在復猿*与食管静脉|防合与亘晰中、下静脉：m台围旨幅申1静际母j瞞腹启挣脉腔静脉系统的腰静.脉、等静脉QC相喇合”也与腹垩下静脉及腹 形成交通支奇静抹語内諳屎壁遥薛脑柏吨合d卞口2吐L1片血時上腔静脉 下腔静麻下扭静脉下腔静脈口甜紙下n甜黴2脾大、脾功能亢进：门静脉高压一脾脏长期充血一脾大脾内纤维组织增生，脾髓细胞再生一脾功亢进 f全血细胞减少3. 腹水：形成机制：门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成 仁抗利尿激素、醛固酮 仁有效循环血量不足 【护理评估】 （一）健康史 1.与发病原因有关的信息 2.过去史及发病情况（二）身体状况代偿期
5、: 症状轻、缺乏特异性失代偿期：症状显著（肝功能减退症状、门静脉高压症状）1. 代偿期肝硬化症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛漁体征：消瘦肝、脾轻度肿大漁实验室检查：肝功基本正常2. 失代偿期肝硬化：肝功能减退和门静脉高压导致的症状和体征（ 1）肝功能减退临床表现漁全身症状体征：消瘦、乏力、不规则低热、肝病病容、黄疸、口角炎或舌炎 漁消化道症状：腹胀、腹泻、厌食、呕吐漁出血倾向和贫血：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管通透性性增漁内分泌失调：雌激素f、肾上腺皮质功能（、醛固酮f、抗利尿激素f（2）门静脉高压临床表现滌脾大一左肋下扪及滌巨脾-脐下漁脾功能亢进-全血细胞减少侧支循环的建立
6、与开放呕血、黑便来 腹水：是最突出的表现门静脉高压：正常 1324cmH2O腹水形成原因门静脉高压：30cmH2O 血浆胶体渗透压下降：白蛋白V 30g/L 淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足f肾血流量肾小球 滤过/其他：肝触诊：早期：肝肿大,表面光滑,中等度硬晚期：肝脏缩小,表面呈结节状,质地硬（3）并发症i氨中毒学说：氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，即干扰脑的三羧循环i| 假神经递质学说：|I酪氨酸一左旋多巴一多巴胺一去甲肾上腺素一真性神经递质一交感神经递|质一大脑代谢紊乱|进入脑内脱羧、肠道细菌脱羧f络氨酸一CO
7、OHf酪胺一鱆胺（B -羟酪胺）一假性神经递质一II 苯丙胺阿酸f COOHf苯乙胺一苯乙醇胺f滌原发性肝癌I滌肝肾综合症（功能性肾衰）|：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血滌I电解质及酸碱失衡:低钠：摄入不足 利尿、放腹水 可诱发肝性脑病。低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、高渗糖 醛固酮f低钾、低氯与代碱：腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。【护理评估】（三）辅甫助检查1.实验室检杳血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常失代偿期贫血 脾亢进时 白细胞/ 血小板/PT延长ALT f AST f 胆固醇酯/A ；A/G倒置TBIL f DBILf细胞免疫
8、：T细胞体液免疫：IgG非特异性自身 抗体（+）肝炎病毒标记（+）提示病毒性肝炎漏出液自发性腹膜炎： 渗出液原发性肝癌：有癌细胞2. 影像学检查滌B超：可显示肝脾大小、形态、肝实质、腹水滌X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损-食道静脉曲张滌CT和MRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水滌血管造影检杳3内镜检査:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等对判断出血部位、病因有重要义并 可行内镜下治疗。（三）心理社会状况【护理诊断/问题】1. 体液不足：与出血有关3.体液过多：腹水，与肝功能减退有关、门静脉高压有关4. 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 5.焦虑/恐惧：与担心疾病的预后
9、，经济负担有关2. 营养失调：低于机体需要量:与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关【计划与实施】（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的防治1. 非手术治疗与护理：适应症：黄疸、大量腹水、肝功能严重损害并发上消化道出血者（1）补充血容量（2）药物止血：垂体加压素静脉滴注-收缩血管；其他止血药物的应用（3）三腔二囊管压迫止血 注意：插管长度、注入胃气囊及食管气囊的气体量、牵引力度、放气的间隔时间和放气的时 间、拔管的时间和放气后观察的时间三腔二囊管压迫止血护理 插管前准备：（解说、检查三腔管、用物准备） 插管方法：（表麻一涂润滑油一插管一嘱吞咽一深6065cm充胃囊150200m
10、l-外拉一 牵引500g-等渗盐水洗胃一充食道囊100150ml。 置管后护理：（头侧偏、观察呼吸、口鼻腔护理、调整牵引、12小时放气30分钟、记录胃 液、观察效果、拔管）三腔气囊管的护理1. 插管前先向病人做好解释工作2插管前：仔细检查，确定食管引流管、胃管和食管囊管、胃囊管通畅、做好标记3插管到胃内（65cm）：抽胃液、先向胃囊里注入气体约150200ml,再向食管囊里注入气体 约100ml,封闭管口4管外以绷带连接0.5kg的沙袋，做持续牵引5. 将食管引流管和胃管连接负压吸引器或定时抽吸。观察出血是否停止，并记录引流液的性 状、颜色和量。6气囊压迫一般以34天为限，继续出血者可适当延长
11、。出血停止后，放松牵引，放出囊内 气体，保留管道继续观察24h,未再岀血考虑拔管。拔管前口服液体石蜡油7保持插管侧鼻腔清洁湿润，每日向鼻腔内滴3次石蜡8放置三腔管后12小时后，应放气2030min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致黏膜的糜烂和出血9定时测量气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高导致组织坏死三腔二囊管的护理要点1、置管长度：50-65cm （同插胃管）2、充气：先胃囊（150-200ml），后食管（100-150ml）3、 0.5kg重物牵引5、拔管前喝液体石蜡20-30ml4、放置三腔管后12小时，应放气2030min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致
12、黏膜的糜烂和出血放气：先食管囊，后胃囊（避免突然脱落造成窒息）（4）内镜治疗：是目前治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的重要手段漁硬化剂注射疗法：鱼肝油酸钠 近期效果好，复发率高漁食管曲张静脉结扎术：结扎器用橡胶圈扎在曲张静脉的基底部，是控制急性出血的首 选方法滌组织粘合剂止血法（5）经颈静脉肝内门体分流术：是采用特殊的介入治疗器械，在 X 线透视导引下，经颈静 脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维 持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸 收。（6）预防出血： 预防首次出血：普萘洛尔，有禁忌症者内镜套扎或注射硬化剂
13、。预防再次出血：内镜套扎或注射硬化剂，普萘洛尔，组织胺类药物（二）手术治疗与护理 适应症：无黄疸、无明显腹水的大出血患者 手术方式：门体分流术、断流术、脾切除术1. 门体分流术: 非选择性门体分流术:脾腔静脉/肠系膜上静脉/下腔静脉；选择性门体分流术2. 断流术：贲门血管断流术3. 脾切除术（三）营养支持及保肝治疗1.介绍营养支持相关知识2. 与患者共同制定饮食计划漁饮食要求：肝功能损害轻者：三高一低饮食；肝功能损害重和分流术者：限蛋白质和含氮饮食 腹水者：限水限钠漁养成规律进食的习惯漁家属按要求给患者准备喜好的食物滌无渣饮食3. 补充营养物质：肠外营养、输血、人体白蛋白4. 保护肝脏肝药物的
14、应用，损害肝脏药物禁用补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的应用5. 定时评估患者饮食及营养状况（四）腹水的治疗与护理治疗:1. 限制水、钠的摄入: 钠盐：氯化钠1.2g-2g/ 日 6090mmol/d水：显著低钠血症500ml1000ml/日 卧床休息2. 增加水、钠的排出: 利尿剂:螺内酯和呋塞米:监测血钾 导泻:口服甘露醇 腹腔穿刺放腹水大量放腹水诱发肝昏迷3. 提高血浆胶体渗透压：新鲜血、血浆、白蛋白4. 自身腹水浓缩回输5. 颈静脉肝内门体分流术6. 腹水患者的护理：定期测腹围体重呼吸困难时，去半坐卧位（五）并发症的观察与护理1. 肝性脑病：避免诱因 禁用肥皂水灌肠 术前口服肠道抗生素 补支链氨基酸 限制蛋白质的摄入，减少血氨的来源 便秘者一口服乳果糖，促肠道内的氨排出 密切观察病情：意识、行为 确诊肝性脑病-降血氨 谷氨酸钠（钾）2.原发性肝癌：3. 肝肾综合征4. 电解质及酸碱失衡（六）心理护理（七）肝移植的护理1. 术前护理： 心理护理 完善各项检查 营养支持和保肝治疗 术前准备:呼吸道消化道皮肤准备术前给药备齐术中用药术晨安置胃管和尿管 监护室环境和物资准备2. 术后护理：（1）术后常见并发
