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1、第三十八单元 骨与关节感染三十八、骨与关节感染1化脓性感染（1）化脓性骨髓炎的感染途径（2）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法（3）化脓性关节炎的诊断和治疗（4）慢性骨髓炎的诊断2结核（1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则（2）髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则一、化脓性感染（一）化脓性骨髓炎的感染途径 1血:身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。 2伤口:细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生了感染、或骨骼手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。 2邻近软组织:邻近软组织感染蔓延至骨髓，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨
2、髓炎，称为外来性骨髓炎。【真题库】5急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是(2002)A乙型链球菌B绿脓杆菌C大肠杆菌D肺炎双球菌E金黄色葡萄球菌答案：E(2002)（二） 急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。【真题库】3急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是A金黄色葡萄球菌B乙型链球菌C大肠杆菌D嗜血属流感杆菌E肺炎球菌答案：A
3、 一) 临床表现 儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。 急性骨髓炎的自然病程可以维持34周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶
4、段。 1临床检查 （1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。 （2）血培养可获取致病菌。 （3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。 （4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。 （5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。 （6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。二）早期诊断 急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。 （1）急骤的高热与毒血症表现。 （2）长骨干骺端疼痛而不愿
5、活动肢体。 （3）病变区有明显的压缩痛。 （4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。 （5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或菌，即可明确诊断。（6）影像学表现：X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后48小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。【真题库
6、】11.早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是A.X线照片B.CTC.核素骨扫描D.局部分层穿刺E.血培养答案：D【真题库】15岁女孩，左胫骨上端持续性疼痛5天，临床诊断为急性骨髓炎，拟行局部穿刺进一步确诊，以下哪种方法不正确A.早期分层穿刺 B.穿刺应选择有内芯的针头 C.在压痛最明显处穿刺D穿刺针应一次进入骨髓腔 E.抽脓汁做涂片检查答案：D试题点评：急性骨髓炎局部穿刺应避免一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入内。 三）治疗方法 （1）抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应尽早开始足量抗生素治疗，在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效。使用抗生素时，应该联
7、合应用，即选用一种针对革兰阳性球菌的抗生素，再选另一种广谱抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现4种结果： 在X线片改变出现前，全身局部症状消失，这是最好的结果。 在X线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素应至少连续使用3周。 全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。 全身症状和局部症状均不消退，说明致病菌对所用抗生素具有耐药性，有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿等，均需手术切开引流。 （2）手术治疗 目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。 时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后487
8、2小时仍不能控制症状时进行手术。 方法：有钻孔引流和开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，引流脓液。如没有脓液，可在干骺端进行钻孔后开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理，可作闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性，即可拔除引流管；或伤口不作缝合，填充碘仿纱条，510天后再作延迟缝合。 3全身辅助治疗：包括物理或药物降温、补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加病人抵抗力。4局部辅助治疗：对患肢作皮肤牵引或石膏固定，可以起到下列作用：止痛、防止关节痉挛畸形和防治病理性骨折。【ZL】9关于急性化脓性骨髓炎的治疗叙述，正确的是（200
9、6） A患肢制动以减轻疼痛和防止病理骨折B加强营养，纠正水电解质紊乱，多量输血C凡确诊后立即静脉推入少量多种有效抗生素D骨膜下抽到脓液，但无全身症状时不必切开排脓E根据药敏试验选用最佳抗生素，直至全身症状消失即可停药（三）化脓性关节炎的诊断和治疗化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。最常见的致病菌为金葡菌。其病理过程可分为：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。【临床表现】化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。关节局部有红、肿、热、疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节
10、更为明显，有浮髌试验可为阳性。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗，全身症状及局部症状逐渐消失，如关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。 X线检查时，在早期帮助不大，仅见关节周围软组织肿胀的阴影，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象（骨质疏松）。稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。 一般青少年和成人，常因关节软骨破坏形成骨性强直，而儿童多发生骨端的破坏，吸收，引起病理性脱位。 【
11、真题库】29岁，女孩，5天前突然右髋疼痛，并有高热。体温395，脉搏110次分，白细胞22109L。中性粒细胞98，血沉30 mm第一小时末。右髋关节肿胀，不敢活动，主要考虑A急性化脓性关节炎B急性风湿性关节炎C类风湿性关节炎D髋周软组织炎E髋关节结核答案：A解析：据突起的高热，关节疼痛、肿胀，白细胞及白细胞分类明显增高，考虑为急性化脓性关节炎。1诊断 化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与急性化脓性骨髓炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、
12、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。 2治疗 （1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。 （2）关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。 （3）关节腔灌洗：适用于表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。 （4）关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。 （5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可
13、作持续关节被动活动（CPM），一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。 （6）择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。（四） 慢性骨髓炎的诊断当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨髓炎。 1急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因 （1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎； （2）低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。 2临床表现 在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄、色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。邻近
14、关节处畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会发生癌变。X线检查早期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，X片可以显示脓腔与小型死骨。 3诊断根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解死骨的形状、数量、大小和部位以及附近包壳生长情况。【真题库】12.慢性骨髓炎最有意义的诊断依据是A皮肤有窦道并见死骨排出B局部肿痛及患肢功能障碍C寒战、高热等感染中毒症状D白细胞总数及中性粒细胞增高EX线未见骨质破坏和骨膜反应答案:A 4治疗 以手术治疗为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。 手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。手术后必须解决下列三个问题：清除病灶；消灭死腔；闭合伤口。二、 骨与关节结核骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。 1临床表现 骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻，多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有
