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1、距骨颈骨折的手术治疗何丽娜 李冀 赵少平 赵小明 王爱龙 崔泽军【摘要】 目的 探讨利用渐进式加压钉（Acutrak钉）固定、结合不同植骨方式治疗不同距骨颈骨折类型的手术方法。方法 2004年2008年我院治疗22例距骨颈骨折的病人，应用Acutrak钉内固定结合不同植骨方法；其中 Hawkins型骨折采取经皮内固定；型前内侧切口内固定加植自体髂骨；型带血管蒂的腓骨瓣逆行转移加固定术。术后石膏固定骨折至愈合后负重。结果 随访时间25年，平均3.8年。术后伤口均一期愈合，距骨骨折全部临床愈合，无距骨坏死发生。采用Hawkins评分标准，功能优良率76.2%，其中踝关节创伤性关节炎出现2例，距下关
2、节创伤关节炎3例 。结论 Acutrak钉渐进式加压螺钉可以使骨折固定更加坚固，效果优于空心钉及可吸收钉。闭合经皮固定、自体髂骨植骨、带血管蒂的腓骨瓣逆行转移均针对不同骨折类型具有优越性，根据不同的骨折类型选择不同的手术方法可以获得好的疗效。【关键词】 距骨颈骨折；内固定；Acutrak钉；腓骨瓣Surgical Treatment of Talar Neck FracturesAbstract OBJECTIVE Fractures of the neck of the talus are common in foot injury and poorly described. The pur
3、poses of the present study were to characterize these fractures, to evaluate the clinical, radiographic, and functional outcomes of operative treatment. METHODS: 22 patients with talar neck fractures who had been treated operatively during 2004 2008 period at our hospital were identified.The Hawkins
4、cases were received the minimally invasive percutaneous internal fixation. Type cases were received medial approach open reduction internal fixation (ORIF) combined autologous iliac bone-grafting. Type cases were received ORIF combined vascular pedicle of the fibula flap grafting.All cases were not
5、permit weight-bearing untill fracture got healed. RESULTS:All patients were evaluated after an average duration of follow-up of 3.8yrs. Early complications were not occurred. All fractures were healed and no osteonecrosis were found. According Hawkins standard the exllent rate was 76.2% .But there w
6、ere 2 cases with tibiotalar posttraumatic arthritis and 3 cases with posttraumatic arthritis of subtalar. CONCLUSIONS: The fixation of Acutrak screw can be better than hollow screw and absorbable screws to fix the talar neck fractures. It is recommended that different surgical methods be selected ac
7、cording to different fracture types.Keywords talar neck fractures; internal fixation; Acutrak screw; vascular pedicle of the fibula flap随着交通、高处坠落伤的增多，距骨骨折的病人逐渐增多。有报告距骨颈骨折占距骨骨折的50%80%1。距骨颈是一种严重的损伤，并发症多，后果严重，缺血坏死和骨折不愈合发生率高，对足功能影响较大，处理棘手2-3。自2004年2008年我院共收治距骨颈骨折病人22例，我们采用Acutrak钉固定结合不同植骨技术治疗Hawkins患者获得
8、满意疗效。现报告如下：资料与方法一、 一般资料本组22例，男14例，女8例；年龄1748岁，平均33.5岁；坠落伤9例，车祸伤13例；合并踝部骨折6例；合并跟骨骨折3例，其中Hawkins4型4例，型11例，型7例。二、手术方法手术均在伤后448h内进行，采用硬膜外麻醉，止血带下进行。1 Hawkins型骨折 做经皮Acutrak钉固定，从跟腱和腓骨肌腱之间作一纵向小切口，达距骨后外结节，在此结节和外踝之间以及距骨关节面和跟骨结节之间作为进针点，C型臂X线透视下，钻入两枚导针，导针垂直于骨折线，然后依据导针上的刻度选取Acutrak钉，长度略小于测量值，以免钉端露出关节表面，摩擦周围软骨。针距
9、1cm左右5分别平行旋入2枚Acutrak钉，骨折复位满意，两端没入骨内，缝合伤口。术后，关节可自由活动，但6个月之内不得负重。2 Hawkins型骨折 采用踝部前内侧和前外侧两个切口，直视下行骨折复位和内固定。通过前内侧或前外侧切口将骨折复位，用克氏针临时固定，由内外侧切口分别放置导针，沿导针平行旋入至少两枚Acutrak钉，内外侧Acutrak钉相交叉由前向后通过骨折线6。跨骨折线凿成骨槽，取自体髂骨修整后嵌入。术后石膏固定824周，至X线示骨折愈合良好后负重.Hawkins型骨折术前正侧位X线片HawkinsFractures AP and lateral X-ray films Haw
10、kins型骨折术后1年正斜位X线片 HawkinsFractures AP and oblique X-ray films after surgery one year 3 Hawkins型骨折 采用带血管蒂的腓骨瓣逆行转移加Acutrak钉固定术，此术式以外踝上4cm为骨瓣腓血管蒂旋转点，于腓骨远段3/54/5截取一半腓骨，保留另一半腓骨，采用足踝部后外侧切口，将距骨骨折脱位予以复位，合并踝和跟骨骨折可先行固定踝及跟骨。将距骨撑开并清理骨折端，然后对合骨折端，两枚导针垂直骨折线固定，将距骨体外侧钻孔，以可将腓骨段放入为宜，腓骨段一定穿越骨折线，沿导针平行旋入2枚Acutrak钉，于骨槽内插入
11、带血管的腓骨瓣，关闭伤口。石膏固定踝关节中立位1224周，至X线示骨折愈合良好后负重。三、结果全部病例均获得随访，术后伤口均一期愈合。随访时间25年，平均3.8年。距骨骨折全部临床愈合，无距骨坏死发生。本组病例采用Hawkins评分标准（1）疼痛：无痛 6分；疲劳痛，3分；走路痛，0分。（2）关节活动度：正常，3分；部分正常，2分；关节融合，1分；畸形愈合，0分。包括踝关节和距下关节各3分。（3）跛行：无，3分；存在跛行，0分。三项相加：优1315分；良1012分；可79分；差小于6分。出现踝关节创伤性关节炎2例，距下关节创伤关节炎3例。22例距骨颈骨折患者治疗结果分型结果型（4例）型型例数百
12、分比例数百分比优4436.36%114.28%良0436.36%342.86%可0218.2%228.57%差019.1%114.28%并发症情况距骨缺血坏死00000踝关节创伤性关节炎019.1%19.1%距下关节创伤性关节炎019.1%228.57%不愈合00000四、讨论由于距骨的解剖学特点，距骨骨折后而出现的骨折不愈合、距骨坏死及创伤性关节炎的预防一直是学者们研究的热点。对于距骨骨折的病人急诊手术、解剖复位、坚强内固定可以有效地防止术后早期及晚期并发症的出现已经成为共识7。本组所有病例均在伤后448h内进行。早期手术治疗，尤其是6h以内手术治疗可恢复局部的解剖形态，减少组织压力，更快地
13、消除水肿和解除血管痉挛，从而大大的保证了距骨的血运8-9，同时6h内周围组织尚未挛缩易于复位，手术复位对周围血运损伤轻，可以减少对距骨血运的破坏。随着内固定技术、影像学技术的发展，使得对距骨骨折固定物出现多种选择。Acutrak钉固定的特点是渐进式加压，无钉尾，这样可以满足距骨固定的要求，而且可以是骨折得到更加坚固的固定。Acutrak钉、空心钉及可吸收钉10，三者比较，前者操作更容易一些，加压固定作用也更显著；且顶端没入骨内，无需二次手术取出等优点使得无头钉治疗距骨骨折成为理想的选择。可吸收钉的强度差，费用高，降解后造成的酸性环境影响骨折愈合限制了在距骨中的应用。本组病例不同类型骨折，在应用
14、Acutrak钉固定基础上，采用了不同的手术方法。Hawkins型骨折由于骨折移位小，使得闭合经皮Acutrak钉固定成为可能，这种方法切口小，组织结构损伤少，操作简单使得距骨颈、距骨体的血运得以充分保护；术后不需外固定，可早期功能锻炼；无需二次手术取出；但操作需有“C”臂透视机引导，医生对于距骨空间的想象力提出更高的要求；本组4例病人取得了良好的手术效果，均于术后6个月下床行走，均获得踝关节优良的评分结果。对于型、型骨折的患者，原始损伤中，距骨血运破坏较大，对于手术及预后提出挑战，有报告此类骨折出现骨坏死率可至34%50%，甚至是80%，然而此类骨折也不必一期行距下关节融合术，距下关节融合术
15、的指证是踝关节功能正常或基本正常，而型、型距骨骨折的患者晚期常伴有踝关节功能障碍，故笔者同意吴国正11的主张。本组病例型行Acutrak钉固定加自体髂骨块植骨，应用前内侧切口，虽然内侧切口进一步损伤距骨血运，但可暴露较易产生碎骨块的距骨颈的内侧，将碎骨块去除后于内侧植骨。虽然Dodd12 提出踝关节技术的辅助复位也可以避免手术过度的损伤，但是势必会影响复位质量，也无法满足植骨的要求，陡峭的关节镜学习曲线也提出此类技术的较高要求。虽然自体髂骨植骨较腓骨瓣逆行移植效果差，但其有操作简单，不损害腓骨等优点。型带血管蒂的腓骨瓣逆行转移加Acutrak钉固定术，大大提高了骨折愈合的速度，后外侧切口可应用腓骨瓣同一切口，且由后向前固定螺钉符合生物力学最佳值。带血管蒂的腓骨瓣逆行转移加Acutrak钉固定术后，骨瓣可与周围骨质直接愈合，省去了爬行替代的过程，而带血管蒂的骨瓣可以预防距骨坏死，此类手术获得的经验同国内学者报告的观点是一致的13，而Acutrak钉固定使骨折获得了坚强的内固定，使骨折愈合时间大为缩短。对于Hawkins型
