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1、医院医疗质量管理与考核细则样本一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设。建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方
2、便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位_
3、或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保
4、证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。、做好沟通工作。一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理_决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、持证上岗，严格执业准入。、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁
5、由病人跑路。、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终未医疗质量管理：1、单病种管理：（1）、确定单病种。能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前_种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）、规范诊疗方案。（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度_次，并督促整改。2、质量指标管理。医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，
6、定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗
7、质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、_检查。2、医疗质量控制目的。及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）、医院质量控制部门通
8、过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合
9、格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处
10、理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后_日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。医疗质量与安全管理考核分扣分项目考评内容评分方法得分值理由一、依法执认真执行执业医师法，依法执发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。不定期抽查5业（_分）业；掌握相关制度、法律。相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣_分。科室医疗质量与安全管理小组活查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无
11、实际活动不得分，记录不完善，缺项的8动记录本每项扣_分。科室业务学习（规章制度、法律5每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣_分。法规、操作规范、临床诊疗指南）三基考核（要求覆盖率、合格率每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项二、质量管4均_%）每项扣_分。理_分5“危急值”报告制度发现_例次未登记扣_分，登记不全每项扣_分。3知情同意书签署合格率_%分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。临床随诊制度，临床医生参加临查看临床随诊登记本，每月一次联系讨论，无记录不得分，记录不全缺陷每项扣_分。询问参加_床病例
12、讨论。临床病例讨论的医师活动情况，未参加或不知情，该项不得分。ct、mri检查阳性率_%；大型_光机检查阳性率_%；随机各抽取_张_光片检查，降9ct、mri、大型_光机检查阳性率低_%扣_分。（1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）审核签名，有上级医师审三、影像质8报告书写合格。签。抽查_线片、ct片、m_告各_份，发现一份报告单每张每处不合格扣_分。量_分（1）_线普通平片平诊_小时内、急诊半小时内出报告。（2）胃肠造影检查预约_天，8预约及报告时限。当日出具报告。（3）ct、mri预约_天，当日出具报告；疑难病例_小时出具报告。随机检查，发现一次不合格扣_分。随机抽查
13、科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻10核心制度知晓情况医师。四、医疗核疑难、危重病例讨论每周至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知心制度晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣_分，根据_分15疑难、危重病例讨论制度疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣_分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣_分。五、医疗不属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报_例加_分。（20良事件55医疗质量安全不良事件件/_张开放床/年）分3质量活动科
14、主任和医师参加情况医院或医务处_的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣_分，扣完为止。3完成医院指令性任务比例_%医院下达指令性任务无故不完成每次扣_分，扣完为止。医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得七、其它发生患者投诉，科室存在责任分并按照冀州市医院医疗事故防范处理预案处理。科室医疗质量与安全管理记录本必_分须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。每月_日之前上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊_人扣_分，扣1外请专家会诊上报、审批手续完为止。医院医疗质量管理与考核细则样本（二）一、医疗质量管理内容（一）基础医疗
15、质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设。建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服
