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1、核医学科规章制度编制科室： 日期:一、工作制度3二、仪器管理、操作、保养和维修制度3三、查对制度5四、资料管理制度5五、安全管理制度6六、消毒隔离制度6七、清洁卫生制度7八、医疗事故防范措施7.九、核医学科ECT室制度8.十、核医学科高活室制度9十一、放射性核素的订购、领取、保管、使用制度1.0.核医学科规章制度一、工作制度（一）实行科主任负责制。健全科室管理系统，加强思想教育，提高诊疗质量，密切与临床科室联系，积极开展医疗、教学工作。（二）根据医院年度工作要求，结合科室具体情况，制定科室年度工作计划并组织实施。年终总结，肯定成绩，找出差距，以便改进与提高。（三）贯彻执行各类各级人员岗位责任制
2、，明确分工。人员相对固定，适当轮换，以扩大知识面，适应科室工作需要。（四）健全科室会议制度。每周召开科室会议1次，传达院周会内容与要求，安排下周科室工作。建立定期业务学习制度。（五）自觉遵守医院各项规章制度，坚守工作岗位，严格考勤考核。（六）建立和执行医师接诊制度，其工作任务包括：掌握适应证，填写或补充患者的病史、体检及其他相关检查结果，确定检查项目、部位、方法、放射性药物的品种、剂量；及时处理在检查中出现的问题，显像检查完成后，决定患者可否离去或复查；及时发报告，并安排必要的进一步检查，有不能解决的问题应及时请示上级医师或科主任。（七）加强质量管理，保证检查质量。检查结果与临床表现不符，应究
3、其原因，必要时应复查。（八）建立集体阅片制度，必要时与放射、超声科组织联合阅片，不断提高工作质量。报告书写填写完整，描述准确、客观、结论合理。（九）加强与其他临床科室联系，不断开展新技术、新项目。（十）建立不良事件登记表。（十一）建立病例随访制度。（十二）建立医疗安全和医疗质量管理活动小组，医疗安全小组每季度或不定期活动一次，医疗质量管理小组每月活动一次。二、仪器管理、操作、保养和维修制度（一）科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。（二）每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器。（三）仪器发生故障，应及时联系工程师，尽快维
4、修。（四）做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。（五）每周清洁仪器外壳，保持仪器清洁。（六）SPECT室应保持恒温（温度范围可定在20-24C）,温度梯度不超过3C/h，相对湿度范围为30%-70%。（七）检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。三、查对制度（一）申请单接受检查时，做到二查（查申请单填写是否符合规范、查临床诊断及检查项目的是否清楚）。（二）标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符、注射放射性药物的剂量是否符合检查要求、注射方法是否符合检查目的。（三）查对检查图片与报告是否一致以及有无主治医师签字。（四）放射性核素治疗剂量必须经过计算及核对。四、资料管理制度（一
5、）患者姓名、应用药物种类、给药剂量、注射时间、注射部位应详细记录。（二）各种检查登记簿应保持整洁，项目填写齐全，及时更换，妥善保存。（三）加强随访工作，及时在登记簿记录。（四）对大型仪器的定期维护和保养应详细记录。五、安全管理制度（一）工作人员妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎丢失，应及时报告，并作应急处理。（二）工作人员下班前必须检查仪器、水、电及关窗锁门。全科人员应熟知总电源开关位置，灭火器位置，工作人员应熟练掌握灭火器的使用方法。（三）室内无人时，工作人员应随手关门，高活性区（室）闲人不得入内。（四）放射性核素应有专人负责妥善保管，不得丢失。（五）提高警惕，发现非本科（室）就
6、诊人员应及时查问，发生重大事故应及时向领导汇报。（六）专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时改进。六、消毒隔离制度（一）严格执行无菌操作规程，制备和操作注射用放射性药物时，应佩戴罩及工作衣、帽。（二）传染病及可疑传染病患者检查后，应立即更换检查床单，有关物品要严格消毒。（三）通风橱要保持整齐清洁，定期用紫外线消毒。（四）接受放射性核素治疗和检查的患者，必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，污染地面。七、清洁卫生制度（一）核医学科（室）是开放型放射性工作场所，又是电子仪器比较集中的科室，应重视科室清洁卫生工作。（二）科室应经常保持整齐清洁，墙壁不得随意张贴，物品用后归还原处。（三）每天下午卫生清扫
7、1次，并定期进行清洁卫生，集中处理废物及物品更换。（四）高活性区（室）清洁工具应专用，不得拿至其他区（室）使用，以防污染扩散。八、医疗事故防范措施（一）成立核医学科医疗安全管理小组，科主任任组长。（二）接诊和进行核医学技术操作，严格按核医学技术操作规范进行。（三）疑难病例进行科内讨论、院内会诊和远程会诊。（四）保护患者隐私，不谈论患者的病情。（五）发现纠纷苗头，要适时加以解释，化解纠纷。（六）对不适宜和患者交代的病情，要执行保护医疗措施。（七）严格执行签署诊疗知情同意书。（八）诊疗过程中密切观察患者病情变化，并及时予以解决。（九）改善服务态度，视患者如亲人。九、核医学科ECT室制度（一）ECT
8、接诊1、医生或护士接待患者预约ECT检查时，首先应补充病历，确定检查时间、方法及检查注意事项等。2、因我方原因更改检查时间的，由护士和主管医生、患者联系，并做好解释工作。（二）ECT检查质量管理1、医生安排患者按顺序进行ECT检查，在检查过程中注意观察患者反应，做好应急抢救和安全工作。2、根据影像检查情况，医生决定是否增加体位扫描和延迟扫描。3、医生做好ECT设备运行状况记录。（三）ECT报告质量管理1、医生详细核对患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、检查项目等）。2、按规定时间出具ECT报告，要求项目填写完全、准确，描述清晰、结果准确。3、ECT报告必须有由主治医师签字发放。（四）ECT
9、设备的维修、保养管理1、根据设备要求进行定期校准保养；2、由厂家工程师完成设备的维修，并记录；3、遇重大设备故障时，报告科主任并通知设备科和厂家工程师进行设备维修。十、核医学科高活室制度（一）由科主任或科主任授权的专人负责订货。（二）严格按有关规定向有资质的厂商订购有批准文号的放射性药品。（三）放射性药品到货后应查看其有效期。（四）及时登记（出厂日期、批号、比活度、总活度、到货日期、接受人签字）。（五）放射性药品由专人负责妥善保管，双人双锁，以防丢失。（六）每次使用应有记录并签字。（七）治疗剂量应有专人核对，复测放射性活度并记录。（八）放射性废物严格按核素半衰期、放射性活度及废物的性状（标明核
10、素名称、日期），分别包装，区别存放。（九）存放放射性废物的储藏室应有专人负责。（十）低活度或短半衰期的放射性固体废物，存放10个半衰期后，记录并签字后按有关部门规定处理。（十一）低活度或短半衰期的放射性废液（99mTc、131I），如有少许剩余可存放在合适屏蔽的容器内经监测无辐射后排放按放射性废物处理。（十二）给予患者放射性核素诊疗，要严格核对患者的姓名、性别、年龄、检查项目、显像剂种类、剂量、给药途径等情况。十一、放射性核素的订购、领取、保管、使用制度（一）国家规定订购与使用放射性核素实行许可证制度。应根据工作实际需要，在规定允许使用量范围内，制定年度订购计划。（二）放射性核素到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失。（三）使用时将放射性核素移入专用铅罐内，贴上标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期。（四）99mTc发生器按规定步骤安装，质量检测符合要求后方可使用。（五）标记及注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。（六）放射性核素空容器应固定地点集中存放，按规定退回生产厂家。
