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1、心血管病常见用药误区顼志敏一、盲目给药，主次不分(上) 在疾病的治疗中，药物疗法占据着重要的地位，对很多疾病，药物治疗是主要或者是唯一的疗法。然而，任何药物都有两面性，既有治疗作用、同时又具有潜在的不良反应。因此，科学决策、规范治疗、合理用药是临床医生必循的准则。可在临床上，很多在临床用药方面出现的问题并不鲜见，为此，本版开辟“临床心得”栏目，请专家介绍临床用药方面经常发现的问题，并加以点评和解释，以供同道参考和借鉴。最近几期刊发的是中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏教授的心血管病常见用药误区系列文章，欢迎广大读者提出宝贵意见，踊跃投稿。盲目给药举例1：有证据的药治无证据的病（“假病”给“真
2、药”）病例摘要：患者，女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。在劳累后及生气时诱发或加重，每次持续几秒钟到几小时，胸闷痛部位不固定，为丝丝拉拉针刺样疼痛，且伴后背部肩胛区持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次心电图检查（ECG）显示多导联T波倒置或低平，胸导ST段下移0.05毫伏, 但各次ECG之间无动态性改变。平板运动试验阴性（-）（Bruce 4级，未服阻滞剂）。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。就诊查体：血压140/90毫米汞柱（未用药），心率88次/分， 听诊心、肺无异常。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波倒置或低平，并且5年内的多次ECG之间比较无显
3、著性改变。查血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4毫摩尔/升（未用药），甘油三脂（TG）1.9毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C） 1.4毫摩尔/升, 总胆固醇（TC）6.1毫摩尔/升, 血糖5.6毫摩尔/升。血液流变学检查粘度多项增高。外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：心痛定10毫克，每日三次, 消心痛10毫克，每日三次，阿司匹林50毫克，每日一次，阿伐他汀10毫克，每晚一次，倍他乐克25毫克，每日两次。另间断性点滴“活血化淤中草药液体”。疗效仍不好，常觉头痛、下肢踝部水肿，且仍有胸闷痛间断性频发。本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。经
4、对症及调理治疗后，胸痛症状及顾虑仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，且要求尽快确诊，行冠状动脉造影检查未发现异常。本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5毫克，每日一次；通心络3片每日三次，隔月与复方丹参滴丸10粒，每日三次交替用药；芬那露0.2克，每日三次；（2）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励多参加体力活动或者社交活动；（4）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。经3个月治疗后，患者胸痛不适感觉明显减轻, 血压120/80毫米汞柱，心率72次/分，LDL-C3.2毫摩尔/升，TG1.7 毫摩尔/升，ECG:V1V4T倒置减轻，余无异常，门诊随访。病例分析与点评（1）因该患者为中年女
5、性、胸闷痛极不典型，且平板运动试验阴性（-），加上无冠心病的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部肩胛区持续性隐痛，可能因颈椎病所致。（2）因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故此时行冠状动脉造影检查也符合适应症。冠造未发现异常，可以确定排除冠心病。但不主张对所有胸闷病人，不先做无创性检查就一律做冠造。（3）植物神经功能失调，尤其在更年期时，往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）因硝酸酯类可能引起头痛，短效心痛定可能引起踝部水肿，加上短效心痛定早已不推荐用于高血压治疗，故将两药停用。（5）因患者未
6、用药时的血压刚达到高血压的标准，血脂也在相应的目标范围内，而且又属于非冠心病的低中危者，故暂不用降压及降脂药，可以采用治疗性生活方式改变来纠正之。何况上述用药，也有一定的降压作用。（6）对于症状较重的功能性心血管症的病人，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服一些对症有调理作用的镇静西药或中成药即可，大可不必静脉输液，后者无任何大规模临床试验的循证医学证据。（7）有些人可能合并更年期综合症，除了上述措施外，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。（8）对严重的植物神经功能失调的病人，要判辨是否属于抑郁或/和焦虑症，分别给予百忧解或/和罗拉等治疗。必要
7、时，可推荐看心理专科或者精神科医生。（9）目前在有些基层医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是另一相当常见的误区。大家会发现，绝大多数受试者的血粘度都会多项增高，可见其临床意义不大。何况抽血时造成静脉淤血，加上放置一段时间后等因素均会影响结果不准。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。（10）值得强调，优秀的心血管病医生，应该不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。后者需要多种治疗方法有机结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与社会关系的和谐之间等方面相互结合。还应注意建立
8、良好的医患互动关系。盲目给药 主次不分(下) 用药方向主次不清有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）病例摘要：患者男性， 45岁，阵发性、劳力性胸痛半年，每次快走时出现，疼痛位于胸骨后、手掌大小，有时胸痛时伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后34分钟可缓解。高血压病史10余年，最高180/120毫米汞柱, 否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。体检：血压160/108毫米汞柱、心率92次/分。心电图大致正常。平板运动试验阳性（+）：运动至Bruce2级时，V1V4导联ST段水平型下降0.10.3毫伏。腰围 90厘米，体重指数（BMI）26.0千克/米2，空腹血糖6.4毫摩尔/升，
9、餐后两小时血糖11.6毫摩尔/升，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4毫摩尔/升，甘油三酯（TG）2.8毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91毫摩尔/升。诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）。正在使用的治疗：阿司匹林50毫克，每日一次，心痛定10毫克，每日三次, 复方降压片两片，每天两次, 氨酰心安6.25毫克，每日一次。还服用XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊等，并间断性“打活血通淤液体”，有时服几付汤药。同时，佩戴XX护心卡，XX贴膜，等等。本院调整
10、治疗：阿司匹林100毫克，每日一次；阿托伐他汀 20毫克，每晚一次；美托洛尔25毫克，每日三次；替米沙坦80毫克，每日一次；双氢克尿噻12.5毫克，每日一次；硝苯地平缓释片10毫克，每日两次；消心痛15毫克，每日三次。配合改善生活方式。1周后，患者血压120/82毫米汞柱，心率60次/分，空腹血糖5.6毫摩尔/升，餐后两小时血糖10.0毫摩尔/升。4周后，患者心绞痛症状明显减少且病情较平稳，复查平板运动试验，虽仍呈阳性，但在Bruce3级达到终点，V1V4的ST水平压低0.1毫伏, 可见前壁缺血的程度减轻，并且引发缺血的阈值提高。血脂：LDL-C2. 6毫摩尔/升, TG1. 7毫摩尔/升,
11、HDL-C1.03毫摩尔/升。BMI25.0千克/米2，腰围88厘米。冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD）中段60%左右的狭窄，未放置支架，继续采用“ABCDE”方案进行二级预防药物治疗。病例分析与点评该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的患者，从临床症状便可确立初步诊断。应该不折不扣地给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案：A：使用阿斯匹林和ACEI。 B：控制血压和使用B受体阻滞剂。C：调脂和戒烟。D：控制饮食和治疗糖尿病。E：健康教育和运动）。没有禁忌症，为何不用有证据的主要药物？只有在用足了该用的主药的基础上，才可考虑使用其他辅助药物。但因本例患者在调药后所使用的有证据的药物已
12、经不少了，故将那些无可靠证据的药物或器械统统停掉！因该患者为高危患者，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，又可明显降低TG。同时合并的代谢综合征，主要防治措施在于加强生活方式改善，使血糖达标替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消。用药不但要强调其选药的准确性，还应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦同时降压、降血糖、改善胰岛素抵抗，改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降血压，而且均有改善冠心病的长期预后的可靠证据。一般情况下，稳定性心绞痛
13、的稳定性病变，尤其狭窄程度不太严重时（若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。值得强调，优秀的心血管病医生，既要坚定不移地坚持循证医学的大方向，使用有肯定证据的指南所推荐的药物，又要细致谨慎地注意每一病人的个性化原则，这样才能把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！几点启示避免误区：有些医生用药缺乏目标，或将大、小目标倒置，具体表现为：不以循证医学指南选药，反而根据教科书、基础研究或个人经验使用一些尚未公认的或者过时的疗法。循证医学指南，均来源于大量的最高级别的随
14、机、对照临床试验（RCT）的可靠结果，而且经反复证实，故科学性和可靠性最强，可信度最大。临床用药前提必须把握好方向性，目标应明确。时刻牢记治疗学的最高目标在于：延长生命、减少事件，同时提高生活质量。杜绝误导：有些医生只是道听途说或看到个案报道，未按法规要求就大胆使用所谓的新药或新疗法，给患者强加了不该承担的生命与健康风险。应该加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。所有的新技术、新疗法、新的临床试验均应通过上述“两会”的审评与监控，制定并不断更新临床操作规范及路径，确保临床治疗实践的科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。明确目标：推行全面达标性治疗。在防治心血管病的全过程中，值得强
15、调以下几点。分清楚大、小目标。大目标为改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存期；小目标是中间或阶段性目标，例如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括冠心病心绞痛或心肌梗死复发，心衰恶化再住院，严重心律失常，以及需要手术或介入等再灌注疗法。全面达标治疗。在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标，血脂达标，空腹血糖达标，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），体重达标。对急性冠状动脉综合症的患者，还要求抗凝与抗血小板达标。保持大、小目标相一致。譬如冠心病的“ABCDE”疗法，正体现了这两个目标的一致性。然而，要避免有些疗法的大小目标并不一致的情况，如在临床上以Ic类药物拼命治疗冠心病患者的室性早搏，室早虽可控制，但远期病死率却反而增加；另如，短效硝苯地平治疗冠心病有可能对长期预后不利。大目标应高于小目标、对因治疗高于对症治疗。控制病情就是为了最终改善预后。譬如，对于慢性心力衰竭的患者，只要无禁忌证，就要优先运用ACEI、阻滞剂及螺内酯类药物，既可以改善症状，又可以延长生存、减少事件。而洋地黄类及利尿剂虽对预后为中性结果，但可以明显改善症状，故仍可应用。但是当出现用药矛盾时，如心率较慢时，宁可少用或停用洋地黄类，给阻滞剂的适量应用让出空间来。又如，儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽
