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1、慢性病高危学生干预措施为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，确保各项目标 落到实处，我校在全面开展师生健康体检的基础上，以高血 压、糖尿病等常见慢性病防治为切入点，以学校卫生服务为基 础，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢病干预 项目，我们的主要措施是：一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢病 防治工作领导小组，负责全校慢病综合防治工作的组织领导、 工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合 防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考 核等。增配校医，将慢病防治、健康教育等工作纳入其职责范 围，全面承担起学校慢病患者的
2、登记建档、干预措施的组织实 施、随访管理和转诊等。承担本校慢病患者的发现、基本信息 上报、配合做好建档及随访管理、普及慢病防治知识等工作。 此外，还进一步明确了各处室在慢病防治工作中的职责与任 务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢病防治 网络和工作队伍。二、细化方案、强化培训、提高防治能力。为使全校慢病防治工作具有可操作性，及时制定了学校 慢性病干预项目实施方案，明确了慢病防治工作的主要内容 和阶段目标。同时制定了高血压、糖尿病社区综合防治方 案等相关工作具体指导方案，对慢病防治工作目标、各级防 治机构的职责、诊断标准、随访管理内容与方法、药物与非药 物治疗原则、高危人群干预措施等
3、进行了详细规定，并统一印 制下发了慢病防治管理相关表册，从而使慢病干预管理方便、 可及、易操作。为提高各级防治人员的业务能力，积极进行工 作动员和参加业务培训，使他们了解慢病防治的重要性、必要 性，掌握慢病诊断、分类、建档、随访管理方法与频次、高危 人群干预措施等；使校医明确其职责任务、掌握慢性病管理的 措施和方法，从而通过培训使各级防治人员的工作能力不断提 高。三、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。为了实现对慢病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢 病患者。通过师生体检的血压测量和血糖检测发现或确诊高血 压、糖尿病患者；对重点人群筛查发现患者，掌握第一手材 料，进行登记、统计。然后报当地卫生
4、院及时建档登记。按照 慢病类别和相应分级建立管理档案，从而实现 “每病一档，每人 一卡、慢病患者人手一册”。之后，配合卫生院防疫医生严格按 照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化 随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，并填写慢 病管理卡（册），我校对高血压、糖尿病等慢病患者干预措施 主要有以下方面：一是发放健康教育处方，按照慢病每病一 方，统一印制健康教育处方，发放到每名慢病患者手中；二是 定期随访指导，由责任校医按照慢病防治方案规定的频次和要 求，定期进行随访，了解患者病情变化及用药情况，复查或了 解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效 果给予相应指导
5、，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施 面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、 个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、 心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知 识讲座，定期组织慢病患者进行防治知识讲座，讲解相关防治 知识并接受咨询。在开展慢病随访管理的同时，注重加强患者的治疗管理。一是要求各防治机构按照国家相关慢病防治指南的规定合理选 择药物、合理制定治疗方案。在患者规律服药的同时围绕合理 饮食、适量运动、保持良好的心理状态等方面帮助其建立健康 的生活方式，消除危险因素的影响，促进其康复。四、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。 为提高广
6、大群众特别是慢病高危人群的自我防病能力，根 据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、电视、报 刊、宣传专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢病防治知 识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生 活方式，减少危险因素。同时按照相关方案确定出的高危人 群，实施有针对性的干预指导，明确其存在的主要危险因素， 找出群体中共同存在的危险因素和个体间单独存在的危险因 素，制定具体的干预计划；利用举办健康讲座、发放健康教育 处方、门诊咨询、定期随访、定期测血压、血糖等方式，开展 群体和个体健康指导与干预，并发放相应慢病防治处方。五、营养膳食，加强锻炼，全面指导生活方式。 个性化的生活行为方
7、式干预，采用身体活动和膳食指导相 结合的慢病主要危险因素控制措施，实施以 “周”为单位的总量 控制原则，即以 “周”为单位给出 “推荐的平衡膳食能量摄入目 标”及“多增加的身体活动目标 ”，在该目标下遵循总量控制原 则，指导管理对象逐步形成健康的膳食和身体活动习惯。（1）膳食指导 通过管理信息表收集管理对象膳食摄入信息，评价其目前 的膳食摄入情况。社区医生根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食 能量的摄入情况，并结合身体活动指导方案中设定的增加身体 活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导 方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食 能量摄入情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整 下一周膳食指导方案。（2）身体活动指导按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以 “周” 为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时 间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。在 进行身体活动指导时，强调在原有生活方式活动量的基础上， 通过每天多增加的身体活动，实现能量消耗达到一定水平，从 而达到防止体重增长和预防疾病的效果。对于患有慢性病和其他疾病的管理对象，校医在进行身体 活动指导，特别是运动指导时要特别注意患者实际情况，避免 发生意外。
