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1、济宁市第二人民医院住院病历书写质量评价标准科室： 住院号： 患者姓名： 责任医师： 得分： 检查内容质 量 要 求应得分评价标准扣分书写基本要求1、严禁涂改病历，修改错误处用双线标识，修改注明日期及签名2、各种记录单眉栏填写齐全3、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得出现错别字，不得代签、冒签；入院记录、病程记录应当有上级医师修改并签字的记录4、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容一致5、标点符号使用正确6、正确书写眼别（左、右）7、卷面整洁8、按照规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写黑色签字笔）9、使用规范化、标准化的医学术语和中英文名称51、涂改一处扣10分，修改不规范一处
2、扣2分，卷面不整洁一处扣2分，超过三处重抄2、一般项目填写不完整或信息有误一处扣0.5分3、非本人签名一处扣5分，未签全名或不能辨认一处扣0.5分，一个错别字扣0.5分4、转抄结果与原报告单内容不一致一处扣5分5、错一个标点符号扣0.5分6、眼别书写错误一处扣10分7、未按规定使用的墨水书写一处扣1分8、使用不规范的医学术语或中英文名称一处扣1分9、出现书写医生资格不符合要求一处即定为丙级病历（如实习医生书写入院记录，无上级医师签名）病案首页1、项目填写完整、正确2、各级签名齐全、清楚3、诊断准确，病名规范101、缺出院诊断、手术信息或（副）主任医师签字一项扣5分，缺住院医师、主治医师签名每项
3、扣1分2、首页诊断与出院小结诊断不符合扣3分3、住址、联系人、与患者关系、身份证号、电话错一处扣1分4、其他缺项或错误每处扣0.5分入院记录一般项目应填写完整10填写不全一处扣0.5分，缺入院记录为丙级病历主诉1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位症状持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词2、反映疾病特征，并导出第一诊断不规范扣2分，不精炼扣1分，症状、部位、时间缺一项扣1分，不能导出第一诊断不得分（主诉一般不超过20字）现病史围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。1、起病情况：发病的时间、情况、地点、起病缓急，前驱症状，可能的病因
4、和诱因2、主要症状：特点及演变情况，准确具体的描述，每一个症状的发生部位、性质、程度及发展演变情况3、伴随症状：发生的时间、特点及其与主诉的关系4、疾病发展变化情况：发病后诊治经过及结果，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料以及所接受过的主要治疗（包括药物名称、用量、用法、效果等）。诊断名称应加引号5、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。内容不完整，每缺一项扣0.5分与主诉不相符扣2分缺乏条理性扣3分描述不准确一处扣0.5分 有伴随症状未记录扣1分鉴别诊断资料不充分扣2分提供的诊断、药物没有加引号扣1分缺现病史为丙级病历患者发病来的一般情况缺失扣1分既往史回顾既往健康状况，与本科相关疾病史、
5、传染病史、预防接种史、手术、外伤、输血史等，药物、食物及其他过敏史记录不全或不规范一处扣0.5分提供的诊断、手术史（没有写明时间、地点、手术名称、愈后）、药名没有加引号缺一项扣0.5分。提供的过敏药物、食物未加引号扣1分，缺既往史扣5分个人史个人史：出生与居住地（注意疫区），生活习惯、嗜好、职业与接触有害物质，时间，缺一项扣0.5分婚育史、月经史家族史：父母，家庭成员健康状况，病故应说明年龄，原因，家庭中有无精神病、传染病史、高血压、冠心病、糖尿病、癌症、血友病等。项目不全扣1分，漏记遗传病扣1分。1、结婚年龄，配偶健康状况，夫妻情感，离婚或丧偶者说明原因，时间。缺一项扣0.5分。2、初潮年龄
6、、周期、经期，月经量，色，有无痛经史，末次月经时间（已经绝经的写绝经年龄），白带量，色，味，生育几个子女（男性也要书写）。缺1项扣0.5分。病史确认病史记录要求陈述者签字确认及注明签字时间无陈述者签字扣10分，无签字时间扣5分体格检查记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征一般检查项目齐全，漏一项扣1分，漏一个系统扣3分，漏阳性体征扣3分，缺具鉴别诊断的阴性资料扣3分，肛肠、生殖器该检未检的扣3分。性别书写错误扣3分，缺体格检查为丙级病历专科检查专科检查全面、正确缺应有专科情况扣5分，缺矫正视力扣2分缺少专科检查为丙级病历辅助检查门诊及院外重要检查结果，要求记录主要检
7、查项目、检查医院、检查日期及结果记录不全或不规范一处扣0.5分无记录或记录错误扣1分初步诊断1、包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症2、初步诊断为多项时，应主次分明3、修正补充诊断应签上医师姓名及诊断日期缺初步诊断扣5分，诊断不规范扣1分修正补充诊断未记录扣1分诊断未签名扣1分，诊断错误扣5分，入院记录无医师签名扣1分病程记录基本要求入院、手术后前三天，至少每日记录一次；急危重患者随时记录，每天至少一次；病重者，至少两天记录一次；病情稳定者，至少三天记录一次40未按时间要求书写，缺一项扣2分，上级医师无冠签一处扣1分，重要病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。诊疗计划中完善各项检查不详
8、扣1分首次病程记录记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征。专科检查全面、正确未全面反映病例特点扣3分，无诊断依据扣3分，不充分扣1分。无诊疗计划扣3分，诊疗计划不具体扣2分。无资质医师书写后，带教医师未冠签扣10分，无鉴别诊断扣3分，鉴别诊断不全扣2分，和入院记录雷同、病例特点和诊断依据雷同扣3分/项，缺首次病程记录为丙级病历日常病程记录1、记录生命体征，病情变化，治疗效果，新开医嘱，停用医嘱及其依据2、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等3、原诊断的修正，新诊断的确定，均应说明理由4、记录患者情志，与患者家属、单位负责人谈话内容，签署各类知情同意书5、记
9、录行政领导查房与患者病情有关的情况6、上级医师首次查房记录，要求于患者入院48小时内完成，日常查房每周2次，内容包括补充病史和体征，对病情诊断及依据分析，鉴别诊断分析，对下级医师诊疗计划的更正，制定新的诊疗计划或意见，及教学查房有关内容7、手术前一天病程记录，要求术者或第一助手书写，主要记录术前准备情况及病人病情有无变化8、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结，（另页书写）主要记录简要病、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式，拟实施麻醉方式、注意事项，有经治医师签名9、术前讨论记录：中等以上手术（III类及以上手术）要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称，记录综合讨论意见，内
10、容包括术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外和防范措施10、术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天有手术者或主治医师的查房记录11、手术记录：由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求在24小时内完成，第一助手书写的要有手术者签名12、术前麻醉访视记录：术前由麻醉师完成13、麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访记录并签名14、手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前，手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并签字15、会诊记录：会诊申请
11、单完整，记录内容（包括会诊时间及签名）完整，并在病程记录中摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况16、交接班记录：医师在调班之际，对经管病人的病情做简要小结。格式类似出院记录，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成1、应记录未记录或记录不全扣2分/处，病程无签名扣2分/处2、入院48小时内，术前无上级医师查房记录扣10分，无三级医师查房记录一级扣5分，术前缺上级医师查房记录一次扣5分，上级医师查房记录无冠签一处扣1分，医师查房记录雷同一次扣3分，无分析、讨论扣3分3、新开医嘱或停止医嘱未记录每处扣3分4、不合理用药（用药时间长、级别高、无用药指征、无联合用药指征、用法用量不
12、规范）扣5分5、重要检查结果无汇报或未分析每处扣2分6、更改治疗方案无相应病情变化记录扣8分7、更换药物无明确指征、依据，每处扣10分8、缺手术前一天病程记录一次扣2分9、缺术前小结为丙级病历，未按要求书写或缺陷一处扣1分10、缺术前讨论为丙级病历，未按要求书写或内容不全一处扣1分11、术后首次病程记录缺失为丙级病历，未及时书写扣10分，不规范的扣3分，三天内缺一次记录扣2分12、手术记录缺失为丙级病历，未按要求完成扣10分，内容缺陷一处扣1分，无手术者签名扣5分13、缺麻醉前随访记录扣5分14、缺麻醉记录为丙级病历，麻醉记录单和麻醉记录填写不全一项扣0.5分，术后无麻醉随访记录扣2分15、手
13、术安全核查记录缺失为丙级病历，填写不全一项扣1分，无签字扣5分。16、缺阶段小结扣2分，项目不全一项扣0.5分17、无会诊申请单扣1分，缺会诊记录为丙级病历，病历记录中未体现会诊意见扣1分18、缺交接班记录为丙级病历，未按时完成扣1分，描述不准确扣1分19、严禁涂改，涂改一处扣10分，刀刮、粘贴直接降为丙级病历20、病程记录打印不及时扣1分。出院记录1、一般项目应填写完整2、所有项目均须记录，要求内容完整（主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况，出院医嘱、出院带药）3、出院记录要求本院经治医师签名4、此记录要求出院前（或死亡后）24小时完成，若因患者因素不能在出院前24小时内完成的，在
14、出院后24小时内完成101、缺出院记录扣10分，未按时完成出院记录扣5分。2、缺主要诊疗过程记录扣5分，缺治疗效果及病情转归扣5分3、出院记录中诊断与首页的诊断书写不一致扣5分4、缺出院医嘱或住院医嘱用法、用量等书写不具体、不清楚扣5分5、其他空项或漏项每项扣2分辅助检查1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果2、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项3、角膜移植前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV检查不得缺少4、检查报告单与医嘱或病情必须相符5、各种报告单按时间顺序粘贴整齐不得丢失，上方要有内容摘要51、缺血、尿常规等化验结果扣5分/项，2、缺B超、心电图、
15、CT、磁共振、拍片等辅助检查报告单扣10分/项，无内容摘要一张扣0.5分3、缺对诊断治疗起决定性作用的检查一项扣2分。知情同意书包括：1、手术知情同意书 2、特殊检查、治疗知情同意书 3、治疗方案知情同意书 4、麻醉知情同意书 5、医患沟通记录 6、高危手术审批表7、授权委托书10应有的知情同意书缺一个为丙级病历，未按要求填写扣5分，不规范一处扣0.5分，患方有手印无签名或有签名无手印扣5分，无签名扣10分，无授权委托书扣5分医嘱1、每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟2、医嘱取消时用红色标注“取消”并在相应格内签署姓名与时间3、重整医嘱换页第一项用蓝笔写“重整医嘱”，在其加画单杠线4、实习或试用期医师开医嘱时，带教医师要及时冠签，字迹应清晰5、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一
