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1、肝硬化腹水诊治路线图（内科）一、 评估：1、 采集病史：有无病毒性肝炎病史，有无饮酒史必问2、 体格检查：有无腹壁静脉曲张及血流方向必查3、 查血常规、肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、腹部超声或CT（酌情选择）、心电图、乙丙肝炎标记物，凡初次及病情变化的患者均应行诊断性腹腔穿刺（腹水必须查常规、生化、血培养瓶送需氧/厌氧培养，首次穿刺抽液量在500ml以内）。注：诊断性腹穿和肝功能检查最好在同一天。二、 建立诊断：必须包含child-pugh评分系统的分级，并且根据相关检查大致判断腹水的严重程度。三、 治疗：1、 限钠：每日约4.6-6.9g2、 关于限水：目前除合并有稀释性低钠血症外，腹
2、水病人不必限水3、 利尿剂的应用： 不建议通过静脉途径给予利尿剂。会增加利尿剂相关肾损害风险初次发生腹水患者不主张利尿剂的联合：而应单独给予螺内酯100mg po qd；对螺内酯无反应者及腹水复发病人均应考虑联合使用利尿剂：推荐呋塞米20mg po bid+螺内酯100mg po qd。以后以7天为单位调整剂量。利尿剂最大量为呋塞米160mg/日，螺内酯400mg/日。对体重的控制：有外周水肿者体重下降1kg/日，无外周水肿者体重下降0.5kg/日。给予利尿剂治疗后1周内应再次评估肾功、电解质，以后应定期评估。对于血肌酐、尿素氮升高和或血钠低于125mmol/l要考虑将利尿剂减量或停用。4、
3、放腹水治疗：适用于重度腹水，难治性腹水。 一次放腹水5000ml者，不必常规补充蛋白。可以再放腹水后给予聚明胶肽（150ml/l）和右旋糖酐70（8g/l）。一次放腹水5000ml者，应按1.5g/kg（体重）补充蛋白。5、 蛋白的使用：虽然原因不明，但肝硬化病人使用蛋白确有增加肝性脑病的风险。建议遵循必要的条件使用。6、 抗生素的使用：对于确诊或者临床高度怀疑自发性腹膜炎的病人应使用抗生素，目前仍然推荐三代头孢（头孢噻肟钠、头孢他啶）7、 选择性肠道去污染：Child-pugh评分C级的患者应常规给予口服抗生素。8、 药物的相互作用：禁用非甾体类抗炎药，可以短期使用COX-2,慎用氨基糖甙类抗生素和a1肾上腺素受体拮抗剂。对于child-pugh评分C级的患者不建议使用受体拮抗剂
