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1、脾肿大诊断详述*导读：脾肿大症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、病 史详细了解病史，对脾脏肿大的诊断有重要意义。病史中注意起病 的缓急，病程的长短、既往史、流行病史、家族史、患者的年龄、 性别和脾肿大的伴随症状等均可给诊断提供一定的线索。急性感 染通常起病急、病程短，脾肿大程度轻/慢性感染、遗传性疾病、 代谢性疾病则起病缓、病程长、随病程迁延肿大程度加剧。恶性 肿瘤则有发展迅速倾向、且可明显增大。既往史对疾病的诊断也 有很大帮助，如：既往有病毒性肝炎史、长期饮酒史或有输血及 血制品史，现有脾脏肿大，提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高 压症;流行病及地方性疾病常有流行病史;某些疾病可有家
2、族史， 如：地中海性贫血、代谢性疾病等;某些疾病的发病与不同年龄 和性别有关，如：组织细胞增生症和脂质沉积症多发生在婴幼儿; 急性感染性疾病中的传染病常发生于青少年;恶性组织细胞病、 慢性病毒性肝炎、肝硬化多见于青壮年，男性多见于女性;多发 性骨髓瘤，多发生于老年男性;白血病、恶性淋巴瘤!可发生在任 何年龄;结缔组织病多发生于青年女性等等。脾脏肿大的伴随症 状和体征，是寻找脾脏肿大原因的重要线索。如：脾肿大伴发热、 可见于各种急慢性感染性疾病;脾肿大伴贫血、发热、出血倾向 常常提示白血病性脾肿大;脾肿大伴贫血、黄染提示溶血性贫血;脾肿大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化;脾肿大伴消化道症状或呕 血黑便
3、可能为肝硬化门脉高压症;心脏病或心包积液!起的淤血 性脾肿大往往有呼吸困难、心悸气短等症状。如此等等各种疾病 引起的脾肿大的同时，均有个自疾病的特点，在病史中均应逐一 询问。二、体格检查 脾脏肿大主要依靠触诊检查。用触诊法未能确诊时可用叩诊法检 查脾的浊音界有无扩大。（正常脾浊音界在左腋中线第9-11肋之 间;宽4-7cm,前方不超过腋前线人必要时可用超声、X线、CT 等检查，以明确脾脏的大小和形态。触诊发现脾肿大时，要注意 脾肿大的程度、质度，同时注意有无其他伴随体征。（一）脾脏肿大的程度 脾脏肿大的程度与疾病有关。1、轻度脾肿大 深吸气时牌下缘在肋缘下2-3cm为轻度脾肿大。可见于某些病毒
4、感染、细菌感染、立克次体感染、早期血吸虫病、 充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、霍奇金病。幼年类风湿性 关节火，系统性红斑狼疮、热带嗜酸性粒细胞增多症、特发性血 小板减少性紫癣等。2、中等度脾肿大下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可 见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性 贫血、传染性单核细胞增多症、佝楼病、脾淀粉样变性、恶性淋 巴瘤、尼曼一匹克病等。3、极度脾肿大 下缘超出脐水平以下为极度脾肿大或称巨脾。可 见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、骨 髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、高雪病等。（二）脾脏的质度;不同病因引起脾肿大其质度可有不同程度
5、的变化。一般急性感染 引起的牌大质度软;慢 性感染、白血病细胞力瘤细腴润引起的脾 肿大质地硬，表面不平;肝硬化的脾脏质度中等硬;淤血性脾肿大 质度因淤血程度和淤血时间的长短而不同，时间短，淤血轻，质 度软，时间长或淤血重质度硬，但一般有充实感。囊性肿大有囊 性感表面不平。必须指出，脾脏肿大的程度及质度不仅因病因不 同而不同，还可因病程。治疗情况及个体反应性不同而有差异， 在判断时要注意这些因素。（三）伴随体征 各种不同病因引起脾肿大外尚有不同的伴随体征。1、贫血、出血点或瘀斑 见于血液病性脾肿大，如各种类型的白 血病、特发性血小板减少性紫癫等。2、贫血、黄症 见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝
6、硬化、恶 性组织细胞病、败血症等。3、肝及淋巴结肿大 见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔 组织病、赠性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。4、肝病面容、肝掌及蜘蛛疲 见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。5、各种类型的皮疹 多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒、 斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。6、水肿和腹水 见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉 高压症、下腔静脉梗阻等。7、脏扩大 见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起 的大量心包积液。三、实验室检查 实验室检查对脾肿大的原因诊断有重要意义，包括血常规检查、 血小板计数、网织红细胞计数、嗜酸性粒细胞计数仔
7、细行血细胞 牌检查有利于发现病理性血细胞和其他异常细胞。血红蛋白电泳 红细胞脆性实验、酸溶血，(Ham)、直接抗人球蛋白(Combs)血液 的寄生虫、原虫检查、肝功能检查、骨髓检查或骨髓活检。血清 学抗原抗体检查;淋巴结穿刺或活检，脾穿刺或活检，腹水常规 检查等。以上实验室检查可根据病史查体、初步做出诊断后，有 针对性选择，对某些疾病往往可找到确定诊断的依据。四、器械检查 必要的器械检查，对确定脾肿大的原因，有重要的辅助诊断价值。 常用的检查方法有旧型超声检查、B超声。已动图检查、X线检 查、CT检查、核磁共振检查、内镜检查、下腔静脉造影术。 对于脾肿大的诊断步骤，离不开以上几个方面，但在思维
8、过程中 要有主次。首先确定是不是脾脏肿大，脾脏肿大的程度、质度。 第二步了解脾脏肿大的伴随症状和体征。通常通过了解病史及体 格检查来完成;通过了解病史，体格 检查可以对脾脏肿大的原因 做出初步诊断，然后再选择性地做有关实验室检查和必要的器械 检查，最后对脾脏肿大的原因做出诊断。 一、脾脏肿大与左上腹其他脏器肿大或肿块相鉴别 临床上肿大的肝左叶，有时误诊为脾肿大， 如触诊发现其边缘 与肝右叶相连，则可能为肝肿大而非脾脏肿大。脾肿大尚须与左 肾肿大和肾下垂区别，后者因位于腹膜后呼吸移动度小，此外因 充气肠管位于肾的前面，故叩诊呈鼓音，据此可与脾肿大区别。 此外以下几点有助于与腹腔内其他肿块鉴别：脾
9、脏位于左肋缘 下，紧随呼吸而上下移动;有明确的边缘，边缘有一个或两个 切迹;在腹壁前面较易触及;脾肿大所在部位叩诊呈浊音，并 与左下胸脾浊音区相连，其与肋缘间无空隙，颇难将手插人其间;肾上腺素皮下 注射，可使充血性脾肿大在短时间内明显缩小，但此种方法须慎 重应用。二、病因鉴别(一) 感染性脾肿大1、急性感染 急性感染性脾肿大常表现为轻度脾肿大，质地柔软， 常见的疾病有(1) 病毒感染：病毒感染伴有脾肿大时，血象在病程中常出现异 形淋巴细胞，在传染性单核细胞增多症时尤为常见，此外也可见 于病毒性肝炎和风疹。(2) 立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病常伴有轻度脾肿大。它们 同属于传染病，诊断时需注意流
10、行病学资料。对斑疹伤寒的诊断， 以外裴反应(变形杆菌0X。凝集反应)应用最为普遍，其血清凝 集效价以 1：160 有价值，若逐周上升有确定诊断价值。恙虫病 的诊断外裴试验(病人血清与变形杆菌 OX 株凝集实验)有重要参 考价值，1：80 有意义，可随病程逐渐增高。(3) 细菌感染：以伤寒届伤寒、布氏杆菌病急性粟粒性结核、败 血症发生脾肿大者常见。伤寒、副伤寒和布氏杆菌病临床上常以 发热、白细胞减少和相对淋巴细胞高为特征。伤寒周围血象嗜酸 性粒细胞减少或消失，肥达反脚伤寒诊断有重要价值，一般“0” 抗体效价1: 80以上，“H”抗原1: 160或以上时有诊断价值。 血、骨髓培养是确定诊断的依据。
11、布氏杆菌病常有牛羊猪等接触 史，布氏杆菌凝集实验。补体结合试验逐周测定一次，有较高滴 定效价或效价成倍升高者具有诊断价值。骨髓或脓液等培养的阳 性结果为确诊的依据。急性粟粒性结核胸部X片检查无异常发现 时,往往诊断困难，血液抗结核抗体和TBDN检查可能会有帮助， 在诊断确有困难时，可以抗结核试验性治疗，若有效可确定诊断。 败血症的脾肿大，一般为轻度肿大，质地柔软，个别脾脏肿大明 显，质地较硬。感染性心内膜炎有牌栓塞时则疼痛明显。血培养 获得阳性结果为确定诊断的依据。脾脓肿是罕见病，此病常继发 于脾静脉血栓形成，败血症和腹腔化脓性感染，也有原发感染灶 未明者。临床症状与败血症相似，脾有明显压痛或
12、有波动感，有 牌周围炎时，脾区可听到摩擦音或触及摩擦感，须与左腿下脓肿 或腹壁脓肿相鉴别，在 B 型超声引导或 CT 引导下行脾穿刺，对 脾脓肿的确诊有很大价值。(4) 螺旋体感染：钩端螺旋体病、鼠咬热及回归热常伴有轻度脾 肿大。流行病学资料是诊断的重要线索。(5) 寄生虫感染：未经抗疟药物治疗的急性疟疾，经数次发作后， 大多数能触及肿大的脾脏，质稍韧。在疟疾高发区，遇见发热昏 迷的患者，兼有脾肿大，必须考虑脑型疟疾的可能性。血涂片查 到疟原虫，是诊断最可靠的依据。急性血吸虫病约有60%伴有脾 肿大，流行融、急性发热兼有肝脾肿大、血象白细胞增多、分类 嗜酸粒细胞增多为诊断此病的线索。粪便查到血
13、吸虫卵是确诊的 依据。2、慢性感染 慢性感染的脾肿大，其程度与硬度，因病因、病程、 治疗情况及个体反应性 不同而有差异。脾肿大一般无压痛、质 硬。纤维组织增生愈明显，脾脏质地越硬。常伴脾肿大的慢性感 染性疾病有：(1) 慢性病毒性肝炎：慢性病毒性肝炎伴有 脾肿大者较多见，一 般为轻度，无明显压痛，多为中等硬度。急性肝炎恢复期内仍有 脾肿大，提示病程有慢性的倾向。诊断的主要依据是病史、肝功 能检查和肝炎血清标志物检查。血清标志物检查可确定病毒性肝 炎的病原类型。(2) 慢性血吸虫病：慢性血吸虫病常伴有不同程度的脾肿大，当 发展成肝硬化时脾脏可因充血而呈极度肿大、质硬。患者通常兼 有门脉高压症状与
14、肝功能损害，也常有不同程度的脾功能亢进。 晚期血吸虫病例，粪便中多难找到虫卵。诊断主要依据有关流行 病学史，过去血吸虫病史，上述临床表现与阳性血吸虫抗原皮内 试验，直肠效膜活检发现虫卵诊断更明确。(3) 慢性疟疾：慢性疟疾可有极度脾肿大，质地较硬。一般病程 越长、治疗愈不彻底，则脾肿大愈显著，终致大量纤维组织增生， 质可坚硬如木。其诊断依赖周围血查找疟原虫，但比较困难，骨 髓和脾穿刺检查可能有助于诊断。有怀疑时可做正规的抗疟治疗 有效可确定诊断。(4) 黑热病：多见于黄河流域及西北地区，经大力防治现已基本 消灭。脾脏肿大为主要体征，病后2-3 个月牌可达肋缘下 5 cm。 晚期可达极度、且质地
15、变硬。其他症状有不规则发热，体力衰弱、 食欲缺乏、肝肿大、白细胞减少及单核细胞增多等。醛凝试验产 体结合试验等有助于诊断，确诊则依靠骨髓穿刺，涂片检查，发 现黑热病原虫。(5) 梅毒：早期或晚期梅毒可有脾肿大，多为轻度。诊断主要根 据病史、临床表现X线检查等进行分析判断,其中病史极为重要， 必须详细询问其冶游、性病史、验血史、治疗史及配偶生育史等。 因有胎传梅毒，还应了解其父母兄弟姐妹的患病情况。常用的实 验检查有血清康华氏反应对各期梅毒的诊断、治疗效果的判断 以及发现隐性梅毒具有重大意义。但对某些其他疾病如：疟疾、 系统性红斑狼疮等可呈生物性假阳性反应。某些梅毒患者的血清 反应也可始终呈阴性
16、。螺旋体荧光抗体吸附试验特异性强，可避 免生物性假阳性。病变部位梅毒螺旋体检查有确诊价值。(6) 结节病：国内并不少见。国外文献 50%-60%累及肝脾。累及 淋巴结为 100%。病因尚不清楚。病程经过缓慢，一般无明显症 状，无发热或有微热。有结节性红斑的结节病，常有发热关节肿 痛，肺门淋巴结肿大和血沉增快，须注意与结核病相区别。血管 紧张素转化酶测定在结节病活动期增高，阳性率达 90%，有明确 辅助诊断价值.浅表淋巴结活检、皮下结节或皮肤结节活组织检 查有重要诊断价值。(二) 非感染性脾肿大1、脾脏瘀血 单纯的瘀血性脾肿大时，淤血的原因去除后，肿大 的脾脏可明显回缩，但长期慢性淤血可因单核一巨噬系统的增生 与纤维组织增生而无明显回缩。引起瘀血性脾肿大的常见病有以 下几种：(1)肝硬化：肝硬化 70%-80%伴有脾脏肿大，大多为轻度、病程 越长肿大越明显。其诊断根据病史、肝功能化验、病因学诊断和 门脉高
