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1、XXXX幼儿园校舍安全月检查记录表表一：校舍安全月检查纪录 2013年 月序号幢号建成年份使用功能结构层次检查结果本次检查小结外墙墙梁柱结构屋面栏杆扶栏门窗玻璃检查人员签名： 年 月 日10123隐患处理结果456分管领导签名：年 月 日789备注：安全项目在相关表格划“”，不安全项目在小结中注出，并填写整改记录。表二：校舍安全月检查纪录（幼儿食堂） 2013年 月序号检查项目检查容检查结果应急措施本次检查小结暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名：年 月 日1天燃气管道/闸门/灶具是否漏气/报警器是否正常2排油烟道是否定期清洗隐患处理结果3电蒸饭炊具是否工作正常4触电保护装置是否工作正常5
2、电线是否漏电老化分管领导签名：年 月 日6电源插头/插座是否漏电7其他8备注：安全项目在相关表格划“”，不安全项目在小结中注出，并填写整改记录。表三：校舍安全月检查纪录（地上其他附属物） 2013年 月序号地上附着物名称检查结果措 施本次检查小结拆除暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名：年 月 日1大门2透明墙3旗杆4标牌隐患处理结果5围墙6车棚7监控设备分管领导签名：年 月 日8910备注：安全项目在相关表格划“”，不安全项目在小结中注出，并填写整改记录。表四：校舍安全月检查纪录（室悬挂物）2013年 月被检查建筑物名称：保教楼序号悬挂物名称检 查 结 果应急措施本次检查小结拆除暂停使用
3、立即维修更换修复日期检查人员签名： 年 月 日1吊扇2开关3灯具隐患处理结果4电视机5室橱窗6标牌7投影机分管领导签名：年 月 日8广播喇叭9天花板10门窗玻璃备注：安全项目在相关表格划“”，不安全项目在小结中注出，并填写整改记录。表五：校舍安全月检查纪录（消防器材及安全通道）2013年 月序号器材名称放置部位数量（只）检查结果本次检查小结检查人员签名： 年 月 日1灭火器一楼教室（东）12灭火器一楼教室（西）13灭火器二楼教室（东）14灭火器二楼教室（西）1隐患处理结果5灭火器东楼梯间16灭火器西楼梯间27灭火器幼儿食堂28灭火器保安室1分管领导签名： 年 月 日9应急灯东楼梯间110应急灯
4、西楼梯间111安全通道2备注：安全项目在相关表格划“”，不安全项目在小结中注出，并填写整改记录。表六：校舍安全月检查纪录（配电、避雷）2013年 月序号检查项目检查容检查结果措施本次检查小结1配电箱是否有专人管理，设备是否老化检查人员签名： 年 月 日是否月检查，安全维护情况如何2配电箱电器有无接地线，接地线连接是否可靠插座接地是否有错误，零线火线是否接反隐患处理结果配电箱安装是否规，漏电保护装置是否工作正常空调、开水器等电器接线是否符合规要求，保护接地是否正常3避雷避雷接地线是否良好，接地是否可靠分管领导签名：年 月 日接地线有无锈蚀严重现象，断接卡保护连接螺栓是否锈死其他备注：安全项目在相
5、关表格划“”，不安全项目在小结中注出，并填写整改记录。表七：校舍安全月检查纪录（室外线路）2013年 月序号检查项目检查容检查结果措施本次检查小结1室电线布线是否规、合理，是否穿阻燃管，导线接头是否有绝缘措施检查人员签名：年 月 日有无老化、使用铝线现象每幢楼是否有保护接地，接地是否符合规要求天棚吊顶是否有过度盒，是否有裸露导线，直接在吊顶接头现象隐患处理结果2室外电线有无安全隐患，线路老化、破损现象。进户线瓷插保险处是否有防水弯。室外管线过度盒是否有破头接线现象分管领导签名：年 月 日室外配电箱安装是否规，有无挡雨设施，保护是否正常室外线路铺敷设是否合理、规备注：安全项目在相关表格划“”，不安全项目在小结中注出，并填写整改记录。
