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1、他人的事故 我们的教训常言道，“智者用他人的教训提醒自己，愚者用自己的鲜血警示他人”， 在工作中，我们应当牢固树立“石头砸在别人的脚上自己疼”的安全意识，须知一个事故就是一本教材，一个事故就是一间课堂。聪明人把他人的教训当做自己的财富。他知道见微知著，举一反三，全面考量自己的管理思路与管理行为，全方位检查员工的工作行为与各类措施，从他人的教训当中找到自己管理中的短板，把别人的教训当成一面明亮的镜子，认真查找自身的不足，把他人的事故看成一种稀缺的资源，倍加珍惜，充分利用，从中大有收获；愚蠢的人把他人的教训当作茶余饭后的谈资，或当作与人炫耀的噱头，抱着看热闹的心理和与己无关的态度漠视这笔“难得的财
2、富”。为此，我们编辑了本煤气事故案例学习读本。事故是惨痛的，教训是深刻的。我们可以看到：违规进入密闭空间冒险作业导致事故发生者有之；不遵规程随意作业导致事故发生者有之；不按作业程序审批擅自作业导致事故发生者有之；不知晓设备特性导致事故发生者有之；不了解工艺变化导致事故发生者有之；不熟悉周围环境导致事故发生者有之；监测仪表发生故障导致事故发生者有之；作业人员心存侥幸导致事故发生者有之.物的因素、人的原因，导致了一幕幕人间悲剧。前车之覆，后车之鉴。别人亡羊我补牢，邻家失火我查灶。把别人的教训当财富，他人吃“堑”，长我们之“智”。愿我们的员工都是“智者”，愿我们的企业安全发展、再创辉煌！ 第一章 煤
3、气柜事故案例案例一、宝钢旗下钢厂煤气泄漏致6死关键词：割断煤气封堵盲板螺栓 盲板脱落 煤气倒灌进柜 柜内人员中毒2012年2月23日11时50分左右，位于南京雨花台区的梅钢发生煤气泄漏事故，导致转炉煤气倒灌进煤气柜，造成柜内正在进行技术改造大修施工的13名作业人员煤气中毒，其中3人当日抢救无效死亡。据查，造成这次事故的初步原因是施工人员在检修过程中割断了煤气封堵盲板螺栓，导致盲板脱落，煤气倒灌进柜内，造成柜内人员中毒。案例二、唐钢5万m3转炉煤气柜爆炸事故 关键词：置换不彻底2003年9月15日17时20分，陕西省某钢铁企业50000m3煤气发生爆炸，造成5人当场死亡，1人抢救无效死亡，3人受
4、伤的重大生产安全事故，直接经济损失50多万元。 1.事故概况2003年9月14日14时30分左右，该公司机动厂煤气站职工在例行检查时，发现煤气柜顶部距离中心放空管lm处有1条3m多长的裂缝，沿径向分布，煤气泄漏严重，立即进行了报告。公司接到报告后，非常重视，研究确定了以胶粘方法进行检修补漏的方案。当晚11时50分，煤气站做完了检修前的准备工作，将煤气柜中节I、n和钟罩部分高度降至零位;给煤气柜煤气入口管道加了盲板;封了进出口水封;打开了旁路，使煤气不再进入煤气柜，直接供给用户;打开了煤气柜顶部的放空阀门;连接了蒸汽管道，打开了蒸汽阀门，通人蒸汽进行吹扫。9月15日9时多，公司有关领导及职能部门
5、、机动厂的领导再次到现场进行了查看，又发现了几处小漏点。之后，由机动厂负责补漏检修工作。机动厂安全科负责同志用袖珍式CO监测仪检测了小漏点处的CO含量，公司安全环保部的技术人员在放空口处取样用防爆筒做了爆发试验，均未发现超标现象。检修人员即用角向磨光机对泄漏点表面做打磨清理，另1人用强力胶加玻璃纤维布在清理后的金属表面进行粘接。这样修补了三个漏点后，已是n时多，上午工作结束。下午上班后，大约14时30分，机动厂检修车间副主任安排6个人分成3组，按照上午的方法进行打磨粘接修补，检修工作进展正常。17时左右，分厂领导带领2名车间领导上到柜顶进行检查。17时20分，爆炸事故发生。爆炸将煤气柜钟罩顶板
6、近1/3部分炸翻，造成6人落人气柜内5m多深的水中，3个被冲击波和气浪冲到气柜顶部周边致伤。6名落水人员中5人溺水死亡，1人受伤。另3人中，1人因烧伤医治无效死亡，2人受伤。案例三：三万煤气柜爆炸事故 关键词：气柜气囊 不合格煤气进入气柜燃爆事故 事故当天煤气柜值班人员8点接班后检查设备和仪表信号，一切正常。当时柜高19m，柜容30000m3，煤气柜后的3号加压机运行时出口压力58kPa，向用户送出量1.6104mah。8时30分对煤气柜出口取样化验，O2体积分数为l、CO体积分数为40%、CO2体积分数为23.8，气柜内煤气成分在合格范围内。煤气柜值班人员接班后通知炼钢厂要求回收煤气，但柜高
7、、柜容显示始终呈下降趋势，9时25分柜容下降至1.0104m3报警，接着柜高5m的下限报警，为防止活塞着床，值班人员调整煤气加压机出口压力，由5.8kPa降至2.4kPa，煤气送出量减至6000m3h，并通过公司总调要求炼钢厂抓紧回收煤气，柜容最低达到5000m3。9时33分值班人员看见柜高显示呈上升趋势，确认炼钢厂开始回收煤气。9时40分当柜容升到8000m3。，值班人员感觉到地在震动，接着听到轰的一声巨响，煤气柜爆炸事故发生了。与此同时柜高显示23m多，柜容在3.0104m3以上，瞬间又降至10m多，柜容在1.8104m3左右。值班人员跑到操作室外，发现煤气柜顶一股烟尘冲向天空，气柜配重块
8、有的掉下。2. 事故处理 事故发生后，值班人员迅速通知炼钢厂停止回收煤气，紧急停止煤压机运行，关闭气柜进出口阀门，封柜前u形水封，切断气柜与煤气系统的联系。并通知相关领导和主管部门，做好事故应急处理，对气柜周围环境进行煤气检测和警戒。 事故后连续3次取样化验柜内煤气成分02体积分数为零，C0体积分数分别为22.8、23、23，C02体积分数分别为29、29.6、29.8。 气柜爆炸后对设备造成一定程度的破坏，直接经济损失约70多万元。经检查、气囊胶帘未有大的破损，转炉煤气无大量外泄，未造成人员中毒和柜外燃爆事故，没有造成人员伤亡。3. 事故原因根据现场勘查和事故前后柜高、柜容记录数据以及煤气进
9、出口煤气成分分析结果，可以证明此事故为转炉煤气燃爆事故，燃炸点发生在气柜气囊内。 （1）发生事故时，现场值班人员反映，听到柜内沉闷轰响，柜高由5m（柜容8000m3）突然上升到23m多(柜容3103m3。以上)，然后又降至l0m多，事故是在转炉煤气回收过程中，柜容由5000m3。上升至8000m3。时发生的。事故后检查发现，在气柜内壁高23m处有严重自下而上的刮痕，深度为lmm，刮掉的油漆还垂直悬挂在上面，相对应活塞部位也残存有漆皮，说明爆炸时气柜活塞是由下往上运动，爆炸发生在气囊内。（2）事故发生后，曾连续3次取气柜内煤气样化验，CO体积分数为23左右，氧含量未检出，事故前气柜出口02体积分
10、数为l，CO体积分数为40，说明气囊发生了2CO+O2=2C02：的化学反应，O2被消耗掉，CO体积分数下降属化学件爆性。（3）柜内检查发现，对着煤气柜进出口附近的气囊有过火现象，胶帘大面积鼓包和烧损，有的胶皮烧掉露出尼龙线，离开此范围烧损情况减缓，损坏的煤气进口管上波纹节也有过火现象，这些都说明气囊发生了爆炸。（4）气柜的损坏，是由于气囊内发生燃爆，气柜活塞高速上升，活塞至柜顶空间，空气急剧压缩，造成柜顶在薄弱部位的物理性爆炸，同时活塞的不均衡向上运动，造成52条地脚螺栓中有47条滑扣脱落，4个螺杆拔起，1个螺杆折断，柜底与基础分离裂缝约100mm。（5） 气囊爆炸的原因 气柜内回收运行的介
11、质是转炉煤气，转炉煤气的主要成分是C0，是有毒的可燃气体，CO体积分数为6070的转炉煤气爆炸极限18.2283.22，爆炸范围宽下限偏低，危险性大。氧化剂系气柜内转炉煤气回收过程中产生的，由于炼钢厂在回收煤气过程中没有O2，CO在线连续自动监测分析，致使O2含量超标达到爆炸范围的不合格转炉煤气进入气柜。激发能源是煤气管道内的焊条头、焊渣、焊瘤等异物的摩擦碰撞和煤气中低燃点的硫、磷、化学性强的FeO的存在。通过对气柜内更换下的煤气管道和除尘风机出口等处取样分析，确认转炉煤气灰尘中含有硫、磷和FeO。在空气中能自燃的磷往往成为点火源。硫易燃，化学活性强的氧化亚铁还能降低点燃能量。根据有的钢厂介绍
12、，转炉煤气灰尘见空气后能冒烟自燃，并发出刺鼻的SO2气味。根据气囊过火现象分析，胶帘被高温灼烧，鼓包脱皮的严重部位对着气柜煤气进口范围，可以判断燃爆的激发能源诱发点在气柜煤气进口附近。案例四：一起煤气柜爆炸事故分析关键词：氧含量超标2002年3月7日21时30分左右，湖北某化工集团股份有限公司兴利华公司煤气柜发生爆炸，将煤气柜钟罩顶盖全部掀起，造成直接经济损失约35万元，所幸无人伤亡。一、事故经过2002年3月7日凌晨5时，夜班停3#造气炉进行处理，5时30分，炉气化验合格后开始送气。7时50分，早班接班后停3#造气炉。9时25分，调度通知合成工段加大用气量，造成造气工段需加大造气量，故开3#
13、炉，11时10分又停3#炉换开1#炉，11时45分停2#炉改开3#炉，14时45分又停3#炉，改开1#炉。15时20分，调度通知开3#炉，3台造气炉同时运行至交班。整个早班没有对3#炉进行清炉处理。中班接班时，早班主操向某对中班主操交班说：对不起，因为不知道下午会加大供气量，你们把1#炉处理一下，1#炉的氧气喷嘴有问题。16时30分左右，中班开始处理1#炉。17时，3#炉气出口温度276C。当时化验工较忙，没有对炉气的氧含量进行分析，当班操作工误认为是炉结焦引起的，未进行处理。18时，3#炉炉气温度下降至178C的正常操作温度，20时，下降至145C，21时，下降至126C。在此期间，主操作工
14、韩某、副操作工施某均以为是炉内结焦下塌，炉内工作已正常，没有做分析处理。21时30分左右，煤气柜发生爆炸。事故发生后，车间副主任张某迅速带领当班2名操作工关闭了氧气供应、脱硫进出、气柜进出等阀门，阻止了事故的进一步扩大。二、事故原因13#造气炉从凌晨5时30分化验分析合格开始供气到事故发生，期间开开停停长达16个小时没有进行一次清炉，白班和中班操作工都没有对3#炉炉气进行化验分析。白班没有准确地掌握好生产情况，交班不清，为事故的发生埋下了隐患；中班在运行中发现炉气温度异常时，因学艺不精，缺乏操作经验，疏忽大意，误认为是正常情况，致使3#炉内焦炭耗尽，氧气从3#造气炉直接进入煤气柜，导致煤气柜内
15、的氧含量超标引起爆炸，是造成此次事故发生的直接原因。2调查中发现，兴利华公司一氧化碳造气工艺操作规程不完善，对造气炉炉气温度工艺指标众说不一，不能提供一份完整的工艺文件；安全生产管理工作一味放在合成工段开车上，疏忽了对造气工段的安全管理；自始至终没有对造气炉化验分析规程的执行情况进行严格检查监督，是造成本次事故发生的间接原因。本次事故如果严格执行规程，每半小时对炉气进行一次化验分析，就能避免事故的发生。3当班调度、车间值班人员责任心差，上班不看生产记录，不研究生产运行状况，没有及时发现和排除安全隐患；在安排造气岗位化验工对合成循环进气的氧含量进行分析时，忽视了对造气岗位化验分析工作的监督，也是造成本次事故发生的重要原因。4公司安全生产管理不够严格，管理水平低。造气工艺操作规程指导生产缺乏针对性，可操作性不强，没有认真研究；调度只是在调配水、电、汽和人员，缺乏综合协调能力，调动造气岗位的分析工时，忽视其本岗位的化验分析工作，顾此失彼；现场管理干部工作作风漂浮，不能准确掌握生产情况，值班检查流于形式；在开车前长达3个月的停产期间，不认真组织学习，装装样子走过场，多次安排安全员整理相关行业的事故案例供职工学习，至今没有得到落实。从管理角度上看，此次事故的发生存在着一定的必然性，因此，公司各级管理干部对本次事故负有不可推卸的管理责任。三、事故防范措施一是在造气工段召
