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1、麻黄汤之于桂枝汤 提要：麻黄汤与桂枝汤一直以来备受争议，尤其是桂枝汤，千百年来，一派百家争鸣的景象从未停息。概括来说，主要有两个分歧：一者桂枝汤重在解肌发汗，调和营卫;二者桂枝汤重在补益脾胃以生化气血，温阳化气，固表兼以祛散在表之邪。关键词：麻黄汤 桂枝汤 调和营卫 补益营卫：麻黄汤：麻黄汤由麻黄三两、桂枝二两、杏仁七十个、炙甘草一两组成，首见于伤寒杂病论，是方剂学辛温解表剂的代表方。麻黄汤 “辛温发汗”，用于治疗外感风寒表实证，为发汗之“峻”剂，功用为发汗解表，宣肺平喘。主治外感风寒表实证。恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。证治机理：本方主治为外感风寒表实证，乃风寒束表，肺气失
2、宣所致，风寒之邪侵袭肌表，营卫首当其冲，寒性收引凝滞，致使卫阳被遏，营阴郁滞，即卫闭营郁。卫气抗邪，正邪相争，则恶寒、发热；营卫不畅，腠理闭塞，经脉不通，则无汗、头痛、身痛、骨节疼痛；皮毛内舍于肺，寒邪束表，肺气不得宣通，则上逆为喘；舌苔薄白，脉浮紧，皆是风寒束表之象，根据素问至真要大论“其在皮者，汗而发之”的治疗原则，法当发汗解表，宣肺平喘，以外散在表之风寒，宣发闭郁之肺气。方中麻黄味辛味苦性温，入肺与膀胱经，为“发汗之主药”、“肺经专药”，既开腠理、透皮毛、发汗，祛在表之邪；又轻宣肺气，宣散肺经风寒而平喘，为君药。是证风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，唯取麻黄发汗之力解卫气之闭，恐难以尽除营郁
3、之滞。遂臣以桂枝，解肌发表，透达营卫，助麻黄发汗散风寒之力，麻黄、桂枝相须为用，发汗之力较强，可使风寒去而营卫和。肺主宣降，肺气闭郁，宣降失常，故佐以杏仁，利肺平喘；与麻黄相伍，一宣一降，非但达邪利肺气而平喘，且又复肺气宣降之权，使邪气去而肺气和。使以炙甘草，既调和药性，又缓麻、桂峻烈之性，使汗出而不致耗伤正气。四药相伍，风寒得散，肺气得宣诸证可愈。可用麻黄汤治疗的伤寒表实证，还有一个特点就是疼痛突出。病人头痛、身痛、骨节疼痛的征象远较桂枝汤证重。除了太阳病提纲证言及的“头项强痛”可以作为桂枝汤证的主证之一外，仲景在其他桂枝汤证的条文中几乎未提及“痛证”，而上述第35条原文的“麻黄八证”中有4
4、个是痛证，包括头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛，所以麻黄汤所治外感除了无汗的特点外，还有一大特点就是全身上下肢体疼痛明显，头痛如裂。 在无汗而全身疼痛明显的情况下，脉浮、脉浮数者，均可用麻黄汤治疗。“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。(51)“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)“无汗”是使用麻黄汤的重要指征，有无汗出是判断服用麻黄汤后能否起效的依据。“因于寒，体若蟠炭，汗出而散。”汗出决定邪气的外达，随着汗出，体痛、发热诸症也随之减轻甚至消除。但汗出不能太过，不可令如水淋漓，不然，不但病必不除，反增损伤止气之害。汗出有度，同样须遵循“遍身微似有汗”的原则。 麻黄汤治疗伤寒表实证，其中起主要作用的
5、药物是麻黄、桂枝、甘草。麻黄与桂枝同属“辛温解表”药，但二药解表的机理不尽相同。麻黄是开发汗孔，即本经所谓的“发表出汗”，其作用特点是直接引起汗出，邪随汗解，是“引邪外出”;桂枝解表，是通过鼓舞卫阳，卫阳浮盛于肌表，正气胜邪，是以“驱邪外出”。所以，麻黄只能用于无汗的表寒证，而桂枝的使用，只要是表寒证，不论是有汗还是无汗都可用。麻黄与桂枝合用，不是一般的药物相加，不是一加一等于二的关系，麻黄加桂枝的结果，远大于单纯倍用麻黄或倍用桂枝。麻黄汤通过麻黄伍用桂枝，具备了很强的发汗解表、祛风散寒作用，所以只能用于无汗的伤寒表实证。对方中甘草的作用，绝大多数方书都只是言其可调和诸药，而实际上甘草的使用是
6、麻黄汤发汗作用环节中不可缺少的一环。“阳得阴助谓之汗”，汗是津液的一部分，汗液的产生需要得到阳气的蒸化，桂枝配伍甘草，“辛甘化阳”，既能帮助“发汗”，又可避免汗出伤阳;再有甘草甘补中气、健脾助运、生化气血，可助汗源，汗源充盛，发汗就无后顾之忧。可以说麻黄汤是“扶正”而祛邪，桂枝汤是伤寒论群方之首，药由桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜组成，功效是解肌发表，调和营卫。桂枝汤在临床应用甚广，但对调和营卫的理解却各抒己见，唐克强认为桂枝汤应属和剂，即和解表里，调和营卫，协调阴阳气血。沈济人认为桂枝汤应归属补益剂，是通过补益卫阳之气发挥功效的。刘学华也认为桂枝汤证本质是卫阳不足，营卫不和。柯韵伯川认为:“此
7、方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”我对桂枝汤具有补益功效颇有同感，其补益“乃滋阴和阳”即补益营卫，且认为桂枝汤实现“调和营卫”功效的主要机制之一是“补益营卫”。1从桂枝汤在伤寒论中的条文来分析。伤寒论第2条，“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第12条，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”可以从这两条文中描述的症状和脉象得出一个结论:营卫气血不足。发热，汗出，恶风，恶寒均是风邪伤及肌表而引起的“卫强营弱”。风邪犯表，正邪交争于肌表。汗出，乃风邪伤卫，卫外不固，而致营不内守。而太阳表
8、实证体质感受风寒之邪后，多出现高热、无汗，这说明太阳表实证其卫气足，感受外邪后能够积极防御和调节汗孔的开合。外邪停袭，汗孔闭，则引起高热，无汗。太阳表虚证体质卫气不足，所以机体感受风寒之邪后，多引起汗出，低热。从脉象上看本证脉象为“缓”“阳浮而阴弱”，此为气血不足，脉道不充所致。这也说明太阳中风证为虚证。这一点与麻黄汤不同，桂枝汤证除有卫气不足外，还有营阴不足。“卫在外，营之使也，营在内，卫之守也。”此即营卫相互资生，所以可有卫损及营，营损及卫，最终营卫两虚，出现桂枝汤证。营卫之气均由脾胃运化之水谷所化生，所以营卫之气盛衰，与脾胃功能关系密切。张丰强认为桂枝汤有鼓舞胃肠，促进消化，增进食欲之功
9、，有抉正补养之效。张清等氏川对桂枝汤类方剂临床运用统计分析表明:临床运用各类症状中出现频率最高的是:汗出，神疲体倦，恶风寒，发热，纳呆少食。由此可以看出，临床治疗对象是从虚弱病证为主的。纳呆少食与神疲体倦的同时出现，直接反映了脾胃虚弱，运化功能低下。可见桂枝汤是通过调理中焦脾胃以达到补益营卫之功效。脾胃为后天之本，气血生化之源;脾胃不健，百病尤生，这大概是桂枝汤临床应用广泛的内在原因吧。2从桂枝汤中用药分析。 桂枝汤中的五味药，其主要性味只有三种:辛、甘、酸。辛甘化阳，鼓舞阳气。桂枝有温阳通脉之功，其温阳与通脉互为因果，即阳气足，气行则血亦行。神农本草经中，桂枝“主咳逆上气，结气喉痹，吐，利关
10、节，补中益气。”另一种组合是酸甘化阴之药。伤寒贯珠集:“桂枝发散邪气，以芍药摄养津气，炙甘草合桂枝之辛以攘外合芍药之酸以安内。生姜、大枣、甘草相合补益营卫，亦助正气祛邪气之用。”五版中医院校教材中药学(x认为白芍功能“养血敛阴”，即白芍有补益营阴之用。另外，服用本方后，服热稀粥一碗，其目的是温养脾胃，使气血生化有源，以扶助药力。这也说明太阳中风证是营卫两虚证。在伤寒论中，还有两张有代表性的以桂枝汤为基础的方剂。其一是小建中汤，即桂枝汤倍芍药加怡糖而成:所治之证是虚劳里急证。其症可见腹中时痛，得温痛减，或虚烦不宁，面色无华，手足心热，咽干口燥等，其所治之佳枝汤证之营阴更虚，故方中倍芍药加怡糖。方
11、名为小建中汤，是否可以理解为“补中”呢?其二是当归四逆汤，该方所治之证是阳气不足而又有血虚，外受寒邪。其症可有手足厥寒，脉细欲绝或沉细，寒人经络而腰、股、腿、足疼痛。与桂枝汤证相比，其卫气更加不足，即在桂枝汤证营卫气血不足的基础仁，卫气更加不足，故临床多见寒象。从这两张方的功效也能看出桂枝汤是一张补益方。3从桂枝汤在临床中应用分析。首先伤寒论中关于桂枝汤禁用之人有:适用于麻黄汤证之人不可用;“酒客家”不可用。原因是什么?因本方偏于温补，对实证不可用。临床上，本方应用甚广，可以治疗虚人感冒，且认为桂枝汤是治疗虚人感冒首选方。金匾要略中用阳旦汤治疗产后伤风(阳旦汤即桂枝汤)，治疗人工流产术后发热者
12、疗效亦佳。其机理是产后耗气伤阴，气血两虚，所以用本方补益营卫。用本方治疗产后大便难也是这个道理。本方治疗妊娠恶阻，疗效满意，其机理是妊娠后气血下行聚于胞中，使终于胞中的冲脉气血盛而引起气逆上冲，同时机体营卫之气相对不足，故用本方补益营卫，平冲降逆，又能缓解胃肠道痉挛，则妊娠反应止。黄柏龄用本方治疗心肌缺血，亦取良效。无汗、高热是使用麻黄汤的重要线索。“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。(16)“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35)”桂枝汤治疗的病证虽然都属表证，但前者是伤寒表实，后者是中风表虚，这是两者的根本区别，
13、其中有无汗出是鉴别使用麻黄汤还是桂枝汤的重要依据。“汗不出”不可用桂枝汤，无汗是用麻黄汤的重要指征。由于无汗，所以病人体表干燥，且热不得外越，所以热势较高，肌肤灼热，“体若播炭”。适合用麻黄汤的病人虽然高热，但病人并不恶热，反而恶寒怕冷。病人体温很高，可达39甚至40以上，虽然感觉发热但不恶热，反而恶寒，并且往往恶寒严重，既便在室内多盖棉被的情况下，仍感怕冷，甚至因寒而战栗。 伤寒论太阳病证候的表证有“中风”与“伤寒”的不同证型。太阳中风的病因病机曰表阳虚，肌腠空疏，卫外不固，为风邪所中，主要表现为恶风、汗出、脉缓，治疗必须以桂枝汤类扶阳固表，调和营卫。太阳伤寒的病因病机是寒邪束表，亥府不通，
14、腠理闭塞，阳气不能达表，主要表现为恶寒、无汗、脉紧，治疗必须以麻黄汤类发散寒邪，取汗解表。显然，谁都不会否认这是从症状表现到病理本质都完全不同的两种证型。值得探讨的是，二者一均系外感病，又同属太阳病经病，如果所感受的外邪完全相同，为什么病理本质会完全不同?现在一般认为，这是因为患者-体质有虚实之别。体质的虚实可以导致太阳经病产生不同证型当然毫无疑问，但是这是否就是外邪侵犯太阳经形成“中风，抑或“伤寒”的全部原因与机理呢?研究疾病的机理，其病因与病位是不能忽略的。笔者认为，外邪侵犯太阳之表，其证型表现为“中风”抑或“伤寒”，除了与体质有很大关系外，与其所受外牙（或曰致病原)的种类、性质及其发病部
15、位也有极大的关系，而且是值得深入研究的方面。如果结合现代医学来探讨，可能更说明问题。1病因不同 认为形成“中风”、“伤寒”的机理与外邪的性质种类有很大关系的观点并不是笔者的创见。仲景将此两种证型分别命名为“中风”与“伤寒”，已经明确表达了这两个外感病证的病因是因于不同的致病因素，中风强调为风邪所中，伤寒强调被寒邪所伤，风与寒虽然都是外邪，但仲景在使用这两个概念时一，其内涵是有明确区别的，风是风，寒是寒，各自代表不同的外邪，与今天笼统称呼的“风寒之邪”，其含义是不能等量齐观的。 正由于“风”与“寒”作为两种致病因素，其性质不同，所以致人生病后的症状表现与机理就大不相同，这一点历代伤寒论学者一都有所理会并加以阐述。与伤寒论年代最贴近的第一位注家成无己的注解就很值得币视，他说:“风，阳也;寒，阴也。寒性劲急而风性解缓。”以后的注家基本不出此息，直至清尤在径所说:“盖风为阳邪，寒为阴邪，阳气疾，阴气徐，风性解缓寒性劲切。”左是把“风”与“寒”理解为两种性质不同的病因。 纵观古今研究伤寒论的著作，笔者一认为对这一问题不容轻易带过。中医学的“风、寒、暑、湿、燥、火”，几乎包括了四时所有的外界致病因素，尤其是“风寒之邪”，其外延很宽，内涵亦非常复杂丰富，不仅包括风寒气候带来的各种致病原，也包括风寒导致人体体质下降而致病的因素。如果从现代医学角度去分析
