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1、黄疸 黄疸部位：全身 黄疸科室：消化内科,内科 黄疸相关疾病：原发性肝癌,肝炎双重感染,咯血,原发性胆汁性肝硬化,妊娠合并病毒性肝炎,吉尔伯特综合征,胆汁淤积性黄疽,酒精性肝病,急性化脓性胆管炎,胆管癌 黄疸相关检查：类风湿因子（RF）,总蛋白(TP),白蛋白(A,Alb),蛋白电泳,血氨,总胆红素（TBIL,STB）,结合胆红素(SDB,DBIL),非结合胆红素(SIB,IBIL）,丙氨酸氨基转移酶(ALT）,碱性磷酸酶(ALP,AKP) 黄疸概述： 黄疸是指皮肤巩膜与勤膜因胆红素沉着所致的黄染正常血清总胆红素浓度为1.71.71其中一分钟胆红素(既直接胆红素）低于34 umol/L时当总胆
2、红素浓度在34umol/L临床即出现黄值血清中胆红素浓度超过正常范围而肉眼看不到黄疸时称为隐性黄疸观察黄疸应在天然光线下进行须与服用大量阿的平胡萝卜素等所致的皮肤黄染相区别尚须与球结膜下脂肪积聚相区别阿的平黄染多累及身体暴露的皮肤有文献报道此种黄染呈向心性分布愈近角膜而愈深其时血清胆红素不增高胡萝卜素所致黄染是因为胡萝卜素为黄色许多新鲜的瓜果和蔬菜如胡萝卜南瓜柑桔木瓜等含量甚多当进食过多时尤其是甲状腺功能减退或肝功能不全时被吸收的胡萝卜素在肝内转化为维生素A的过程发生障碍易致循留而引起胡萝卜素血症出现黄染；黄染多累及手掌足底和皮脂腺丰富的前额及鼻等处皮肤其鉴别方法甚易取被检查者血清 2ml加入
3、 95或无水酒精8 ml及石油醚振荡 10min静置使酒精与石油醚分离如为胡萝卜素血症则石油醚层呈黄色；若为胆红素则黄色仍存留于酒精层内球结膜下脂肪沉聚通常见于老年人黄染在内毗较为明显细致观察可见球结膜凹凸不平皮肤无黄染血清胆红素不高黄疸病因： 病因分类一溶血性黄疸二肝细胞性黄疸（一）黄褐型病毒性肝炎1急性黄疸型病毒性肝炎2重症病毒性肝炎急性重型肝炎（暴发型肝炎）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死)慢性重型肝炎3慢性黄疸型病毒性肝炎（二）黄直型传染性单核细胞增多症（三）全身性巨细胞性包涵体病（四）钩端螺旋体病卧 (Weil病）（五）其他急性全身性感染所致的黄立（六）原发性妊娠急性脂肪肝（七）中毒性肝
4、损伤（八）急性醇性肝炎（九）心源性黄增（十）肝硬化（十一）甲状腺功能亢进症并发黄增三阻塞性黄疸（一）肝内阻塞性黄疾1肝内淤胆毛细胆管炎性病毒性肝炎；药物性黄疸；妊娠期特发性黄疸；醇肝综合征；良性手术后黄疸；特发性良性复发性肝内淤胆；原发性胆汁性肝硬化2肝内机械性梗阻原发性硬化性胆管炎；肝内胆管结石；华支晕吸虫病；蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎；阻塞性黄疸型肝癌（二）肝外阻塞性黄殖1急性梗阻性化脓性胆管炎2胆总管结石3先天性胆总管囊肿4胰头癌5乏特壶腹周围癌6急性与慢性胰腺炎7胆总管与肝胆管癌胆总管腺肌瘤病8原发性胆囊癌9十M指肠球后溃疡四胆红素代谢功能缺陷疾病（一）先天性胆红素代谢功能缺陷1Gith
5、ert综合征2DubinJolmson综合征3Rtr综合征4Crigl6rNajjar综合征（二）获得性胆红素代谢功能缺陷肝炎后间接胆红素过高血症机 理前面曾提及黄疸与血清胆红素增高有关血清胆红素的主要来源是血红蛋白正常情况下人体血液中的红细胞不断从骨髓中产生红细胞寿命约120 d衰老的红细胞在单核一巨噬细胞（网状内皮）系统被破坏和分解成为胆红素铁和珠蛋白三种成分这种胆红素是游离的）结合性的不溶于水而是脂溶性的它与血清清蛋白紧密结合而输送不能从肾小球滤过血清胆红素定性试验呈间接反应故称为间接胆红素或非结合胆红素间接胆红素输运到肝细胞膜之旁时胆红素和清蛋白解离前者被肝脏所摄取肝细胞浆内有两种载体
6、蛋白蛋白与z蛋白）与胆红素结合并输运至微粒体中受葡萄糖醛酸转移酶的作用绝大部分结合成双葡萄糖醛酸胆红素这种结合的胆红素呈血清胆红素定性试验直接反应故称其为直接胆红素为水溶性可通过肾小球排出结合胆红素随胆汁排泄入肠内之后被肠内细菌分解成为无色的尿胆原其中大部分氧化为尿胆素从粪便排出称粪胆素一部分尿胆原在肠内被吸收经门静脉进人肝脏回肝的大部分尿胆原再变为结合胆红素随胆汁排人肠内形成所谓的“胆色素的肠肝循环”被吸收回肝的小部分尿胆原则经体循环由肾脏排出在正常情况下胆红素进人和离开血液循环的速度保持动态平衡所以正常人体中的胆红素是恒定为17.1umol/L(1mg%其中直接胆红素约002mg间接胆红素
7、约0708 mg尿胆原为少量粪便保持正常黄色黄疸形成的过程与人体血液中红细胞的破坏肝脏的正常功能及胆道畅通因素直接相关三者中任何一个环节发生病变或故障时胆红素就会大量反流或存留在血中血清胆红素量就可以升高当342 umol/L(2mg%）时即可出现黄疸溶血性黄疸是由于：大量红细胞被破坏网状内皮系统形成大量非结合胆红素超过正常肝脏处理的能力循留在血液中形成黄疸；大量红细胞被破坏所致的贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用可减弱正常肝细胞的 胆色素代谢功能致黄疸加重并导致粪中粪 胆素原及尿中尿胆素原排量增加因此在溶血性黄疸时血清胆红素定糊验呈间接反应尿中无胆红素而尿胆素原排量增加 田胞性黄值时：受损的
8、肝细胞处理胆潜力减弱致正常代谢所产生的间接胆指全部转为直接胆红素致血中间接胆加；未受损的肝细胞仍能将间接胆地为直接胆红素而输人毛细胆管；但接胆红素可经坏死的肝细胞反流人血细胞肿胀汇管区渗出性病变与水肿胆管内胆栓形成使胆汁排泄通路受灾较多的直接胆红素反流人血循环中于细胞性黄疸时血中直接与间接胆红 高有胆红素尿粪中粪胆素原与尿中 源的排量则以肝细胞的损害和毛细胆塞程度而定如果肝内毛细胆管阻塞明粪中粪胆素原与尿中尿胆素原均减肝细胞损害明显而毛细胆管阻塞较粪中粪胆素原排量可在正常范围而尿Z素原排量增多阻塞性黄疸时无论是肝内的毛细胆管肝外的肝胆管胆总管乏特壶腹任何部位发生阻塞则阻塞上方的胆管断增高胆管扩
9、张终致小胆管与毛细皮裂胆汁中胆红素反流人血中从而出包阻塞性黄疸可区分为肝内性与肝外内阻塞可由于毛细胆管炎型病毒性肝Z发性胆汁性肝硬化药物性黄疸等所汗外阻塞可由于肝外胆管的炎症水肿缀成蛔虫结石肿瘤等所致血清胆红性试验呈直接反应；不完全梗阻时粪便胆素减少完全梗阻时粪便中粪胆素消粪便颜色变浅或呈灰白色；尿中尿胆主不完全梗阻时减少在完全梗阻时消巨尿中胆红素阳性胆红素代谢缺陷所致黄疸：是指肝细胞对素的摄取结合及排泄有先天性缺陷或由细胞内葡萄糖醛酸转移酶的缺陷所致的黄床少见大多发生于小儿和青年期有家族遗传性黄疸诊断： 一病 史（一）性别与年龄婴儿时期的黄疸有新生儿生理性黄疸新生儿肝炎和先天性胆管闭锁；儿童
10、时期至30岁以前以病毒性肝炎为多见；40岁左右所见的黄疸常由胆石症所致；3050岁的男性黄疸患者应多考虑肝硬化或原发性肝癌；5060岁以上发生的黄疸常见于癌肿男性以胰头癌女性以胆道癌为多见（二）伴随症状1发热 病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热少数病例可发生高热胆管炎发热一般在中等度以上多伴有寒战常发生在上腹剧烈绞痛之后接着出现黄疸肝癌因癌组织坏死或继发感染常有发热2腹痛 肝区隐痛或胀痛时常提示病毒性肝炎持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌；胆结石或胆道蛔虫症发作常有右上腹阵发性绞痛亦有少数胆石症患者可无明显腹痛史；上腹及腰背痛提示胰头癌3消化不良 病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良如黄疸发生前已有
11、较长时期的消化不良特别是在老年患者首先要考虑肿瘤长期厌油腻饮食或进油食后易诱发右上腹不适或绞痛者常见于慢性胆囊疾病4皮肤痊痒 阻塞性黄疸常有明显的皮肤癌痒且持续时间较长；肝细胞性黄疸也可有轻度病痒；溶血性黄疸则无疫痒5体重改变 由癌肿所致的胆汁淤积性黄疸体重呈进行性减轻；肝细胞性黄疸患者体重减轻相对不显著6尿粪颜色的改变 胆汁淤积性黄疸时尿如浓茶粪色浅灰或陶土色肝细胞性黄殖时尿色加深色浅黄胆汁淤积型肝炎时粪便也可呈陶土色溶血性黄疸急性发作时可排 出酱油色尿粪便颜色亦深（三）接触史黄疸型病毒性肝炎患者常有肝炎患者接触史在家庭或集体单位可有类似疾病或有近期输血血浆制品注射史；服用氯丙学避孕药甲基晕
12、丸素他巴唆对氨水杨酸氯磺雨胭硝硫氰胺等药物或有接触四氯化碳磷砷苍耳 子死帽安等应考虑药物性肝病或中毒性肝炎此外应了解有无在血吸虫病钩端螺旋体病流行地区与疫水接触史（四）家族史家族中除肝炎外要想到先天性溶血及非溶血性黄疸和其他遗传性肝病（五）过去史有胆绞痛者见于胆结石及胆道蛔虫病；对过去曾做过胆道手术者应考虑是否由于结石未完全清除或再发术后胆管狭窄术中错误结 扎或切断胆管输血后的病毒性肝炎或麻醉药所致的中毒性肝病等所引起肝移植后在急性及慢性排斥反应时常发生黄疸（六）妊娠史除妊娠期可合并常见的肝胆疾病外尚可发生与妊娠有关的黄疸如妊娠期复发性黄疸妊娠期急性脂肪肝以及由严重妊娠期高血压综合征所致的黄疸
13、（一）黄泣的色泽皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续的时间来决定溶血性黄疸皮肤呈柠檬色病毒性肝炎时呈浅黄色或金黄色阻塞性黄疸持续时间较长者呈黄绿色深绿色或褐色（二）皮肤改变除黄值外在肝硬化可见色素沉着旧病面容肝掌蜘蛛病或毛细血管扩张出血点腋毛脱落腹壁静脉曲张及下肢水肿等阻塞性黄疸时可见皮肤癌痒抓痕色素沉着与眼睑黄疸等在溶血性黄疸常见皮肤苍白（三）月脏肿大急性肝炎时肝脏轻度或中度肿大质地软而有压痛门静脉性肝硬化肝常先大后小质地明显变硬边缘较薄表面可触及颗粒肝癌时肝显著肿大质坚硬并有压痛表面有不规则结节一 功能不全时肝肿大质地中度有压痛急性肝坏死时肝浊音界缩小（四）脾肿大肝炎后肝硬化血吸虫病性肝纤维化伴
14、门静脉高压时脾脏明显肿大胆汁性肝硬化先天性溶血性黄疸时牌中度以上肿大急性黄疸型病毒性肝炎时牌轻度肿大（五）胆囊肿大癌性阻塞性黄疸（如胰头癌壶腹周围癌胆总管癌）时的胆囊肿大有表面光滑可移动与无压痛等特点即所谓Courvoisier 征在胆囊癌及胆囊底部巨大结石肿大的胆囊坚硬而不规则（六）其他1淋巴结肿大 当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎左锁骨上淋巴结肿大提示消化道癌转移2腹水 见于晚期肝硬化肝癌肝静脉阻 塞等3腹壁静脉曲张 主要见于肝硬化4蜘蛛病 见于肝硬化急慢性肝炎但 不见于阻塞性黄疸5男子乳房发育柠状指 多见于肝硬化6心动过缓 可见于阻塞性黄疸7多发性静脉栓塞 应考虑胰腺癌
15、8颈静脉怒张0包炎 提示充血性肝肿大3血清酶活力测定(1）血清氨基转移酶(SGPTSGOT)；急性黄疸型病毒性肝炎时谷丙氨基转移酶及谷草氨基转移酶力明显升高胆汁淤积性黄疸时二者轻度升高在重症肝炎患者有时见氨基转移酶活力下降血清胆红素明显上升呈“胆酶”分离现象提示预后险恶（2）碱性磷酸酶（AP）人在肝内肝外阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积时碱性磷酸酶明显升高常大于正常值的3倍在原发性肝癌碱性磷酸酶亦可增高以碱性磷酸酶一11同工酶增高为主肝细胞性黄疸时碱性磷酸酶正常或轻度增高（3）R一谷氨酸转肽酶（RGT）急性肝炎时R一GT仅轻度或中度增高原发性肝癌及胆汁淤积性黄疸RGT明显增高大多数急性肝炎患者LDH增高单纯良性胆汁淤积性黄疸时LDH一般增高如 IDH明显增高应考虑癌肿阻塞或同时伴有肝实质损害是碱性磷酸酶的一种同工酶对诊断原发性肝癌癌性肝管阻塞
