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1、十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室： 签收： 检查日期：检查者： 序号项目要求检查结果及存在冋题1丨八项医疗质量安全核 心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。2首诊负责制度履仃首诊负责制，转科、转院流程执仃到位，未推诿病人、危重病人派专人 护送、书写门诊病历。执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危 重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。3三级查房制度抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记 录及时。4会诊制度/会诊记录
2、本院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊 覆行相关手续、有会诊资质。运行病历有会诊，但记录本登记至2016.6。5分级护理制度抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级 别护理落实情况。执行较好。6值班和交接班制度及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前 交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。执行较好，交接班记录规范。7疑难病例讨论制度（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、 记录医师签名等）；（
3、4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。执行较好，疑难病例讨论本记录规范。8急危重患者抢救制度/危 重病例讨论记录本按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6小时内据实补记、 口头医嘱据头补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、 书写病危通知书，且内容规范。执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在 抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。9术前讨论制度抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。执行较好，术前讨论记录规范。10死亡病例讨论制度/死亡 病例讨论记录本应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病
4、历来定判断）。执行较好，讨论记录规范。11查对制度执行到位执行到位12手术安全核查制度麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，二方确认后分别在 手术安全核查表上签名。手术安全核查表能及时签名。13手术分级管理制度严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。执行较好，各级医生按照手术分级管理制度进行手术申 请、审批、操作。14新技术、新项目准入制度 /新技术新项目活动记录 本开展新技术有审批未见记录本15危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间(记录到时与 分)执行较好16病历管理制度科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行病历书写质控考核评分标准实施细则要求，病历书写规范；病历 的归档管理符合要求。执行较好17抗菌药物分级管理制度(1) 提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。(2) 抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。(3) 应用特殊使用级抗菌药物的，需邀请医院抗感染专家组进行会诊，冋意后方能开具，抽查病历符合要求。执行较好，电脑已控制处方权限。18临床用血审核制度/临床 输血管理记录簿执行到位未见记录本19信息安全管理制度执行到位执行较好最新文件仅供参考 已改成word文本。方便更改
