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1、目录 承诺书1 排污单位基本情况1.1排污单位基本信息1. 2排污许可证执行情况lo 3排污单位生产运行情况lo 4原辅材料及燃料消耗情况lo 5排污单位生产流程及产排污节点情况lo 6排放口规范化lo 7需说明的其他情况2o污染防治设施运行情况2。1污染防治设施变化情况2o 2重点污染防治设施运行情况2o 3污染防治设施维护情况2. 4污染防治设施异常情况3. 自行监测执行情况3。1排污单位自行监测方案及变化情况3.2自动监控系统运行情况3o 3手工监测执行情况3。4周边环境质量监测情况4. 环境管理台账4。1环境管理台账要求4o 2环境管理台账执行情况5o实际排放情况及合规判定5。1污染物
2、排放浓度及达标情况5o 2污染物实际排放量及达标情况5o 3特殊时段排放情况5o 4非正常排放情况6o信息公开6。1信息公开情况6. 2信息公开执行情况7. 排污单位环境管理体系建设与运行情况7。1 环境管理体系建设情况7。2 环境管理体系落实情况8。其他排污许可证规定的内容执行情况9.其他需要说明的问题注:（1）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号.来源地注：(1)指主要生产设施(设备)名称。(2) 指设施(设备)的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数,如储罐参数包括尺寸、运行时间等, 焚烧炉参数包括
3、平均燃烧 率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。(3) 开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。(4) 中间产品和单位可选填.保存期限：3年表A。3燃料信息表名称(1)用量低位热值单位品质(2)燃煤燃油燃气其他燃料含硫量(%)灰分 (%)挥发分(%)其他(3)含硫量(%)其他(3)硫化氢含量(%)其他(3)相关物质含量注:（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。（2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。（3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。保存期限:3年注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”保存期限：3年注：根据行业特点及监测情况,选
4、择记录“治理效率。保存期限：3年表A。6防治设施异常情况信息表保存期限:3年表A。7有组织废气(手工/在线监测)污染物监测原始结果表序 号排放口编号监 测 日 期监测 时间口 出口 进标态干 烟气量 (Nm3/h)氧含 量(%)硫cP 化启 氧 g 二(m物cC 粒加 颗mg物 化m3) 氧g/ 氮(m标态干 烟气量 (Nm3/h)氧含 量 (%)硫 化cC 氧g/m 二(mg颗粒物 (mg/m3)物 化3m 氧g/ 氮(m监测结果折标值监测结果折标值监测结果折标值监测结果折标值监测结果折标值监测结果折标值注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限：3年保存期限：3年
5、保存期限：3年注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限：3年排污许可证执行情况汇总表项目内容报告周期内执行情况备注1排污单 位基本情 况（一用F污单位基本信息单位名称变化未变化注册地址变化未变化邮政编码变化未变化生产经营场所地址变化未变化行业类别变化未变化生产经营场所中心经度变化未变化生产经营场所中心纬度变化未变化统一社会信用代码变化未变化技术负责人变化未变化联系电话变化未变化所在地是否属于重点区域变化未变化主要污染物类别及种类变化未变化大气污染物排放方式变化未变化废水污染物排放规律变化未变化大气污染物排放执行标准名称变化未变化水污染物排放执行标准名称变化未变化设计
6、生产能力变化未变化1排污单 位基本情 况（二）主要原 辅材料及燃 料原料原料 （自动生成）年最大使用量变化未变化硫元素占比变化未变化有毒有害成分及占比变化未变化变化未变化辅料辅料 （自动生成）年最大使用量变化未变化硫元素占比变化未变化有毒有害成分及占比变化未变化变化未变化燃料污染防治设施（自动生成）灰分变化未变化硫分变化未变化挥发分变化未变化热值变化未变化年最大使用量变化未变化变化未变化（三）产排 污节点、污 染物及污染防治设施废气污染防治设施（自动生成）治理污染物种类变化未变化污染防治设施工艺变化未变化排放形式变化未变化排放口位置变化未变化变化未变化废水污染防治设施（自动生成）治理污染物种类
7、变化未变化污染防治设施工艺变化未变化排放去向变化未变化排放规律变化未变化排放口位置变化未变化2环境管 理要求自行监测要求排放口（自动生成）污染物种类变化未变化监测设施变化未变化自动监测是否联网变化未变化自动监测仪器名称变化未变化自动监测设施安装位置变化未变化自动监测设施是否符合 安装、运行、维护等管理要求变化未变化手工监测采样方法及个数变化未变化手工监测频次变化未变化手工测定方法变化未变化变化未变化注：对于选择“变化的,应在“备注”中说明原因。表F.1排污单位基本信息表序号记录内容名称数量或内容计量单位备注1主要原料用量原料1 （自动生成）其他原料2主要辅料用量辅料1 （自动生成）其他辅料3能
8、源消耗能源类型（自动生成）用量硫分%灰分%挥发分%热值蒸汽消耗量MJ用电量kWh4生产规模生产单元1（自动生成）5运行时间生产单元1（自动生成）正常运行时间h非正常运行时间h停产时间h6主要产品产量产品1 （自动生成）7取排水取水量废水排放量8全年生产负荷%9污染防治设施计划投资 情况（执行报告周期如 涉及）治理设施类型/开工时间万元建成投产时间计划总投资报告周期内累计完成投资万元10其他内容注：（1）排污单位应根据行业特征补充细化列表中相关内容.（2）如与排污许可证载明事项不符的，在“备注”中说明变化情况及原因。（3）如报告周期有污染治理投资的，填写 9 有关内容.（4）列表中未能涵盖的信息
9、，排污单位可以文字形式另行说明。（5）能源类型中的用量、硫分、灰分、挥发分、热值原则上指报告时段内全厂各批次收到基燃料的加权平均值，以入厂数据来衡量；2 废气运行费用万元脱硫设施1污染防治 设施编号脱硫设施运行时间h脱硫剂用量t平均脱硫效率%脱硫固废产生量t运行费用万元脱硝设施1污染防治 设施编号脱硝设施运行时间h脱硝剂用量t平均脱硝效率%脱硝固废产生量t运行费用万元除尘设施1污染防治 设施编号除尘设施运行时间h平均除尘效率%除尘灰产生量t布袋除尘器清灰周期及 换袋情况运行费用万元其他防治 设施1污染防 治设施编号注:（1）排污单位应根据行业特征细化列表中内容，如有相关内容则填写，如无相关内容则不填写. （2）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。（3）其他防治设施中包括无组织等防治设施。 （4）污染物处理效率/平均脱硫效率/平均脱硝效率/平均除尘效率为报告期内算数平均值.（5）废水污染防治设施运行费用主要为药剂、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务费用等;废气污染防治设施运行费 用主要为脱硫/脱硝剂等物料及水、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、 设备折旧和财务费用等。污染 防治 设施 编号时段故障 设施故障 原因各排放因子浓度 q（mg/m3）采取的应对措施开始时间结束时间（自行填写）表F.3污染防治设施异常情况汇总表废气防治设施
