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1、危险性较大的分部分项工程专项检查表一汇总表地区名称(公章）在建工程项目数量房建工程市政工程其他工程总数检查工程项目数量房建工程市政工程其他工程总数危险性较大分部分项工程检查数量基坑支护及土方开挖脚手架模板支架建筑起重机械其他总数发出整改通知数量已完成整改数量正在整改中数量总数发出执法文书数量发出扣分通知书数量发出罚款处罚数量发出停工通知书数量其他总数 填报人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：危险性较大的分部分项工程专项检查表二工程概况表工程名称建筑面积（m2）造价（万元）结构类型工程所在地建设单位施工进度施工单位施工单位资质项目经理注册证号监理单位监理单位资质总监理工程师注册证号安全监督机
2、构检查人： 检查日期：危险性较大的分部分项工程专项检查表三基坑支护及土方开挖工程专项检查表序号检查项目检查内容检查要点检查情况备注1施工图设计依据是否依据现行有关规范技术标准及勘察设计资料进行设计是 否2技术审查施工图是否经审查合格是 否3设计变更有重大变更是否重新审查是 否4专项施工方案方案编制方案编制人是否为相关专业技术人员是 否5方案是否依据规范标准编制是 否6方案审批、论证专项方案审批人是否为企业技术负责人是 否7超过规模的工程是否组织专家论证，论证后的修改有无再次审批有 否 无此项8安全技术交底交底人交底人是否为负责项目管理的技术人员是 否9被交底人接受交底人是否班组全员并签名留证有
3、 否10方案落实情况基坑开挖情况是否存在超挖现象有 否11开挖顺序开挖顺序是否与支护方案一致 一致 不一致12排水、降水排水、降水措施是否与支护方案一致 一致 不一致13支护构造支护形式、构造是否与支护方案一致 一致 不一致14基坑监测监测开展情况是否开展基坑监测是 否15第三方监测是否由具有资质的单位编制规范的观测方案是 否16监测报警发现基坑异常时通报是否及时按监测方案及时报警 未按方案及时报警17验收情况加验收人员人员资格是否符合有关规定要求是 否18实测实量验收是否实测实量是 否19签章情况 人员签名、盖章是否符合有关规定要求是 否 检查人： 检查日期：危险性较大的分部分项工程专项检查
4、表四脚手架工程专项检查表序号检查项目检查内容检查要点检查情况备注1专项施工方案方案编制方案编制人是否为相关专业技术人员是 否2方案是否依据现行规范标准编制是 否3施工图方案中反映脚手架立面、剖面及横断面构造参数的图纸是否齐全是 否4方案审批、论证专项方案审批人是否为企业技术负责人是 否5超过规模的工程是否组织专家论证，论证后的修改有无再次审批有 否 无此项6特种人员持证上岗脚手架架子工是否具有合法有效的建筑施工特种作业人员操作资格证是 否7安全技术交底交底人交底人是否为负责项目管理的技术人员是 否8被交底人接受交底人是否班组全员并签名留证有 否9方案落实情况基础是否按方案要求平整，垫板、底座和
5、扫地杆设置是否与方案一致是 否10立杆、水平杆立杆、纵横向水平杆间距是否符合方案要求是 否11架体与结构物的连接连墙件设置是否符合规范和方案要求符合 不符合12稳定性剪刀撑、横向斜撑设置是否符合规范和方案要求符合 不符合13转角及门洞转角及门洞部位构造是否与方案要求一致一致 不一致14悬挑钢梁悬挑钢梁锚固构造是否与方案一致，悬挑段与固定段长度比例是否符合规范及方案要求有 否 无此项15水平及外立面防护是否悬挂性能符合规范标准要求的安全立网，层间每隔10m是否采用安全平网防护是 否16验收情况加验收人员人员资格是否符合有关规定要求是 否17实测实量验收是否实测实量是 否18签章情况 人员签名、盖
6、章是否符合有关规定要求是 否备注：本表适用于扣件式钢管脚手架及悬挑式脚手架工程。 检查人： 检查日期：危险性较大的分部分项工程专项检查表五模板支架工程专项检查表序号检查项目检查内容检查要点检查情况备注1专项施工方案方案编制方案编制人是否为相关专业技术人员是 否2方案是否依据现行规范标准编制是 否3施工图方案中反映模板支架构造的立面、剖面及横断面图是否齐全是 否4方案审批、论证专项方案审批人是否为企业技术负责人是 否5超过规模的工程是否组织专家论证，论证后的修改有无再次审批有 否 无此项6特种人员持证上岗特种作业人员工是否具有合法有效的建筑施工特种作业人员操作资格证是 否7安全技术交底交底人交底
7、人是否为负责项目管理的技术人员是 否8被交底人接受交底人是否班组全员并签名留证有 否9方案落实情况构配件材质杆件、扣配件是否具有产品合格证及进场检验报告有 否10基础是否按方案要求平整，垫板、底座和扫地杆设置是否符合方案要求是 否11立杆、水平杆立杆、纵横向水平杆间距是否符合方案要求符合 不符合12架体与结构物的连接连墙件设置是否符合规范和方案要求符合 不符合13稳定性纵横向剪刀撑、水平剪刀撑设置是否符合规范和方案要求符合 不符合14底座与托撑底座与托撑的可调螺杆伸出长度是否符合规范标准和方案要求符合 不符合15悬挑部位结构悬挑部位模板支持体系构造是否符合方案要求符合 不符合16验收情况加验收
8、人员人员资格是否符合有关规定要求是 否17实测实量验收是否实测实量是 否18签章情况 人员签名、盖章是否符合有关规定要求是 否检查人： 检查日期：危险性较大的分部分项工程专项检查表六建筑起重机械工程专项检查表产权单位： 产权备案号： 使用单位： 安装（拆卸）单位： 序号检查项目检查内容检查要点检查情况备注1档案文件质保文件和产权登记生产许可证、合格证、监督检验证明、使用说明书、产权备案登记等文件是否齐全齐全 不齐全2合同协议租赁合同、安装（拆卸）合同、维保合同、安全管理协议等文件是否齐全齐全 不齐全3相关程序执行情况告知及使用登记安装（拆卸）告知、验收、使用登记等文件是否齐全齐全 不齐全4安装
9、（拆卸）专项施工方案、应急救援预案方案编制方案编制人是否为相关专业技术人员是 否5方案是否依据现行规范标准编制是 否6有否群塔作业防碰撞方案有 否 无此项7方案审批、论证专项方案审批人是否为企业技术负责人是 否8超过规模的工程是否组织专家论证，论证后的修改有无再次审批有 否 无此项9特种人员持证上岗建筑起重机械安拆人员、司机、司索信号工是否具有合法有效的建筑施工特种作业人员操作资格证是 否10安全技术交底交底人交底人是否为负责项目管理的技术人员是 否11被交底人接受交底人是否班组全员并签名留证有 否12检测及维修保养委托检测是否委托具有相应资质的检测机构进行检测是 否13检测情况检测结果是否合
10、格是 否14基础处理基础是否进行处理，混凝土强度是否满足使用说明书要求是 否15安全防护装置检测报告及维保记录反映的力矩限制器、起重量限制器、防坠安全装置、行程限位装置、急停开关、防护围栏(门)及其电气安全开关、视频对讲通讯系统等是否齐全有效是 否16整改情况检验报告及维保记录中反映的不合格项或失效的安全防护装置有否落实整改或维修更换有 否17验收情况基础验收有否办理基础验收（塔吊和施工升降机须办理基础验收）有 否18加验收人员人员资格是否符合有关规定要求是 否19签章情况 人员签名、盖章是否符合有关规定要求是 否21安全距离群塔作业群塔间安全距离是否符合规范和方案要求是 否22建筑物障碍建筑起重机械与建筑物的安全距离是否符合规范和方案要求，塔吊是否可实现360回转是 否23架空电线建筑起重机械与架空电线的安全距离是否符合规范和方案要求是 否 检查人： 检查日期： / 文档可自由编辑打印
