《健康自测问卷(最新版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康自测问卷(最新版)（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、健康体检自测问卷（试行）一、 基本信息姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日身份证号： 民族： 汉族 少数民族 出生地： 省 市 县婚姻状况： 未婚 已婚（含同居） 丧偶 离异 其他文化程度： 小学及以下 初中 高中 中专及技校 大学本科/专科 研究生及以上职业：国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 退（离）休人员 其他医保类别：城镇职工医保 城镇居民医保 新农合医保 其他 无联系电话： 二、健康史家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病 B.
2、脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否2-1请您确认
3、具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌
4、J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄 岁。四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否3-1请选择过敏源？（可多选）A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 F.牛奶 G.海鲜 H.花粉或尘螨I.粉尘 J.洗洁剂 K.化妆品 L.其他五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药 B.降糖药 C.调脂药（降脂药） D.降尿酸药
5、E.抗心律失常药 F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等） H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药L.中草药 M.避孕药 N.抗抑郁药物 O.其它六、健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否5-1.请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑） B.眼 C.耳鼻咽喉 D. 颌面部及口腔 E.颈部或甲状腺 F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入 H.外周血管 I.胃肠 J.肝胆 K.肾脏 L.脊柱M.四肢及关节 N.膀胱 O.妇科 P.乳腺 Q.前列腺 R.其它七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄： 岁 7.您是否绝经？ A.是 B.
6、否7-1.绝经年龄： 岁8.您的结婚年龄： 岁9.您是否生育过？ A.是 B.否9-1.初产年龄： 岁,生产 次 ,流产总次数 次9-2.您的孩子是母乳喂养吗？ A.是 B.否9-3.哺乳时间 月9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？ A.是 B.否9-5.您是否曾患有妊娠高血压？ A.是 B.否八、躯体症状（最近3个月）10. 您感觉身体总体健康状况如何? A.好 B.一般 C.差 11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常12.您视力有下降吗？ A.没有 B.轻微 C.明显13.您听力有下降吗？ A.没有 B.轻微 C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？ A.没有 B.
7、偶尔 C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常17.您有过咳痰带血或咯血吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常20.您感到低热（体温偏高）吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常21.您感到头晕或头昏吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常24.您有过不
8、明原因跌倒或晕倒吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常26.您双下肢水肿吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常27.您排尿困难吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？ A.没有 B.偶尔 C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%） A.是 B.否32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？ A
9、.是 B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？ A.是 B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外） A.是 B.否34-1疼痛的部位？ A.头 B.颈肩 C.咽喉 E.腰背 F.胸部 G.腹部 H.四肢 I.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？ A.能 B.基本能 C.不能36.您常暴饮暴食吗？ A.是 B.否37.您常吃夜宵吗？ A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？ A.不参加或偶尔参加（1-2次/月） B.比较多（1-2次/周） C.经常参加（3-5次/周） D.非常频繁（5次/周）39.您的饮食口味？ A.清淡 B.咸 C.甜
10、D.高油脂 E.辛辣 F.热烫 40.您的饮食偏好？A.熏制、腌制类 B.油炸食品 C.甜点 D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐 F.喝粥（2次/天）G.其他41.您的主食结构如何？ A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说42.您喝牛奶吗？ A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（5次/周）43.您吃鸡蛋吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3-5次/周） D.每天都吃（5次/周）44.您吃豆类及豆制品吗 A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3次/周）45.您吃水果吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周)
11、 C.经常吃（3-5次/周） D.每天都吃（5次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？A.100g B. 100200g C. 200500g D. 500g47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.50g B.50100g C. 101250g D. 250g 48.您吃肥肉吗？ A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃49.您吃动物内脏吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3次/周） 50.您吃鱼肉或海鲜吗？ A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3次/周）51.您喝咖啡吗？ A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（5次/周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？ A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（5次/周）十、生活习惯-吸烟53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸 B.吸烟 C.吸烟，已戒（戒烟1年以上） D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常
