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1、武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号： 电子胃镜经鼻胃镜无痛胃镜超声胃镜内镜下治疗1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。2、60 岁以上（含 60 岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。4、按预约时间到达内镜中心候诊室。电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成检查。7、检查完毕 1 消失后可进水， 2 小时后可进易消化食物。 检
2、查费为 1000 元的超声胃镜检查需要准备纯净水 2000ml(4 瓶 ) 。 无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。医生：请患者及家属认真阅读下列同意书并签字胃镜是针对食道、 胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段， 医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性， 也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的， 但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。如果发生并发症， 一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗， 并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如 HP监测等）。患者签名： 联系电话：家属签名： 与患者关系：20年月日
