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1、北京大学第一医院 张前进 写在课前的话冠心病的发病随年龄的增长而增高，程度也随年龄的增长而加重。男性发病早于女性。在我国，本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。冠心病是多病因的疾病，是多因素的共同作用的结果。其中，高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟是冠心病的最主要危险因素。冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（ 和 ）因冠状动脉功能性改变（ 痉挛 ）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 一、流行病学资料冠心病的发病随年龄的增长而增高，程度也随年龄的增长而加重。男性发病早于女性。有资料表明，自40岁开始，每增加10岁，
2、冠心病的患病率增加1倍。男性50岁，女性60岁以后，冠状动脉硬化发展比较迅速，同样心肌梗塞的危险也随着年龄的增长而增长。 在欧美发达国家本病常见，美国约有700万人患本病，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/3-1/2，占心脏病死亡数的50-75。 在我国,本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。20世纪70年代北京、上海、广州本病的人口死亡率分别为21.7/10万、15.7/10万和4.1/10万；80年代分别增至62.0/10万、37.4/10万和19.8/10万；90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万，女性为32.2/10万。此外，在住院心脏病患者中本病所占比例，也随年代
3、不断增加，以我国上海两所大型综合性医院的资料为例，50年代为6.78，60年代为15.71，70年代为26.03，80年代为26.80，90年代为39.18， 发病率和死亡率都在增长。 动脉粥样硬化的病因有哪些？二、动脉粥样硬化病因 冠心病是多病因的疾病，是多因素的共同作用的结果。把每个因素称为一个危险因素。 （一）年龄：多见于40岁以上人群，49岁以后进展较快， 但在一些青壮年以及儿童中，从尸检中也曾发现有冠状动脉粥样硬化的表现，所以近年来临床发病率呈一种年轻化趋势。 （二）性别：男女比例是2：1。女性绝经期后与男性发病率接近，这可能与雌激素水平，及脂蛋白下降有关系。 年龄和性别两项是属于不
4、可改变的因素。 （三）高血压：血压增高跟冠心病有非常密切的关系，血压持续增高，动脉粥样硬化的发病率会明显增高。 冠状动脉粥样硬化病人60-70%有高血压。高血压病人患本病者为血压正常者的4倍。 （四）血脂：血胆固醇、甘油三酯、 LDL与VLDL升高，HDL降低者易患。 （五）吸烟： 吸烟可以造成动脉壁的氧含量不足，从而加速动脉硬化的形成， 与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2-6倍，且与每日的吸烟支数呈正相关。 （六）糖尿病：糖尿病人代谢增加，血管内皮受损脆性增加，弹性下降，糖尿病病人的发病率较无糖尿病者高2倍。不仅患本病的发病率高，而且病变也比较迅速。 （七）肥胖：超标准体重的肥胖者易
5、患本病。 （八）职业：从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者易患本病。 （九）饮食：常进食较高热量，较多动物脂肪、糖、盐、胆固醇等食物者易患本病。 （十）遗传：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无家族史者。常染色体显性遗传所致的高脂血症常是这些家族成员易患本病的因素。 （十一）其它：A型性格者；血中同型半胱氨酸增高；胰岛素抵抗增强；病毒、衣原体感染等。 从以上的危险因素来看，高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟是冠心病的最主要危险因素。近年来，又提出了一个新的概念，即所谓的代谢综合征。代谢综合征主要与肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病有关系，实际上主要跟胰岛素抵抗有关。这些
6、因素是其很重要的危险因素。 三、分型 （一）旧的分型 1979 年把冠心病分成了五型，无症状型（隐匿型）、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病、猝死型。 1 无症状型：患者没有症状，但有心肌缺血的客观性证据，比如静息心电图、动态心电图，或复合心电图都明显显示出 ST 波的改变。放射性核素心肌灌注显像呈现出灌注的减低或缺损。一般来说做冠状动脉造影，明显可以看到狭窄，就可以确诊，目前认为这是很准确的一个诊断方法。 2 心绞痛型：心绞痛是暂时性的，急性的心肌缺血所导致的一种发作性的胸痛或胸部不适。发作的时候可以伴有心肌的缺血，在发作期间做心电图就可确诊的。 3 心肌梗死型：心肌梗死是心肌缺血一种比较重
7、的形势，主要是冠状动脉闭塞，导致心肌细胞缺血性坏死，这在冠心病中是最严重的证型之一。 4 缺血性心肌病：表现是心脏增大，心律衰竭及心律失常，长期的心肌缺血或坏死会导致心肌纤维化，临床表现为扩张型心肌病。 5 猝死型：是一种原发性的心跳骤然停止，而出现的突然死亡。主要原因是缺血的心肌局部发生了电生理紊乱，从而引起了严重的心律失常而导致猝死。 （二）新的分型 近几年临床医学又将冠心病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类型。 1 急性冠脉综合征：是冠状动脉粥样硬化的斑块出现破裂，血栓形成或血管痉挛，从而出现了急性或亚急性心肌缺血的一种临床综合征。它包括不稳定型心绞痛，非ST段抬高性心肌梗死，ST抬高
8、性心肌梗死。这三种情况的共同病理基础都是不稳定的粥样硬化斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变。 2 慢性冠脉病：包括了稳定型心绞痛，冠脉正常的心绞痛，无症状性心肌缺血，以及缺血性心力衰竭。 四、心绞痛 （一）稳定型心绞痛 稳定型心绞痛也叫做劳力型心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。它的特点是阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 稳定型心绞痛男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环
9、衰竭等为常见的诱因。 1 病因 （ 1 ）冠状动脉狭窄： 斑块引起了冠状动脉的狭窄，导致了心肌的供血减少。 （ 2 ）冠状动脉痉挛： 可以引起短暂性的供血减少。 （ 3 ）狭窄 + 痉挛： 引起的供血减少会更多。 （ 4 ）其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓塞等。 （ 5 ）其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及关闭不全等。 稳定型心绞痛的临床表现是什么？ 2 临床表现 主要是发作性胸痛。疼痛的特点有以下几点： 从部位上看，主要在胸骨体中段或上段，上中段、上段之后的区域可以波及到心前区，有手掌大范围。也可以横贯整个前胸，而且界线不很清楚。也可以有放射，放射至左肩、左臂内侧，甚至远端的可以达到无
10、名指、小指的范围。从上部可以放射到颈部、咽喉部等。 从疼痛的性质看，是一种压榨性或压迫性的疼痛，同时又有发闷，紧缩的感觉，有一部分人可以有烧灼样感觉，偶尔有一部分人有所谓濒死样的感觉。但是也有一部分人症状比较轻，仅仅觉得有胸闷不适，并不认为有疼痛。一般这种症状出现时，比如在劳作、运动的过程中出现，休息以后可以缓解。 从诱因上看，有体力劳动，情绪的兴奋、激动，寒冷的天气，吃的过饱、吸烟等，一般疼痛都是劳动之后或激动的过程中出现，而不是劳累很久以后出现。典型的心绞痛往往在相同的状态下重复出现这种疼痛。也有一部分人只是在早晨出现心绞痛，下午就不会有这种症状，这与早晨交感神经兴奋性增高，即昼夜节律的变
11、化有关。 从持续时间上看，疼痛以后可以逐步加重，在 3 到 5 分钟以内可以逐渐消失，发作的次数可以数天或一星期发作一次，也可以一天发作几次。 从缓解方式上看，停止原来诱发的因素后这种疼痛就可以缓解，或舌下含服硝酸甘油等也可以很快得到缓解。 从体征上看，平时无异常体征，在心绞痛发作疼痛时，可有心率加快、血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，第四或第三心音出现奔马律，心尖部可以有收缩期杂音。心尖部引起的收缩性杂音主要是乳头肌缺血，导致了功能失调引起二尖瓣的关闭不全所致。 3 实验室和其他检查 （ 1 ）心电图检查：是发现心绞痛，诊断心绞痛的有效方法之一。静息时，心电图可正常或有缺血型 ST-T 改变
12、。心绞痛发作时大多数患者可以出现暂时性的心肌缺血，心电图出现ST段压低1mm，或T波倒置，发作后可恢复正常；心电图负荷试验，心电图改变主要是R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低0.1mv ，持续时间大于2分钟，就是运动试验阳性。运动试验有一定的假阳性或假阴性，所以单纯的运动试验的结果不能作为准确诊断或排除这种心绞痛的依据。心电图连续动态监测可以发现ST段改变的情况和心律失常的情况。 （ 2 ）放射性核素检查：201TL（铊）或 99mTc( 锝 )-MIBI心肌显象主要是在冠状动脉供血不足时，可以比较明显的看到灌注缺损。放射性核素心腔造影 (99mTc) 可以测定左心室射血分数，及显示出心肌
13、缺血区的室壁局部运动障碍。正电子发射断层心肌显像 除了可以判断心肌血流灌注情况，还可以了解心肌的代谢情况。所以通过对心肌血流灌注以及代谢显像的匹配分析，可以比较准确的评估心肌的活动能力。 （ 3 ）冠状动脉造影：可以发现各支冠脉的病变部位，并可以估计到病变程度。一般认为，管腔直径减少超过 70% 和 75% 以上，就会较严重的影响供血； 50% 到 70% 之间有一定意义； 50% 以下可能意义不是很大。 上面的左图是一个比较正常的冠状动脉造影。右图是有明显的狭窄，狭窄可以达到 90% 。 （ 4 ）冠脉CT ：可以看到冠状动脉狭窄的程度，准确率不如造影高，但也有其优势，是一个无创检查。 （
14、5 ）其他：二维超声心动图，电子束或多层螺旋 X 线计算机断层显像，血管镜检查，冠状动脉内超声显像等。 4 诊断 根据典型心绞痛的发作特点和体征，以及用硝酸甘油是否可以缓解。同时看危险因素，以判断是否存在冠心病的情况，如果除外其他原因所导致的心绞痛，一般可以建立诊断。 发作时从心电图看，在以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作后数分钟心电图可以恢复。心电图没有改变的患者，可以考虑心电图负荷试验。对于发作不典型的患者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变，或直接做一个24小时动态心电图的连续监测。 对于诊断有困难的患者，可以进行放射性核素心肌显像、冠状动脉CT 。如果有
15、必要还可以考虑做冠状动脉造影。 5 心绞痛严重度的分级 级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行 200m 以上或登楼一层以上受限。 级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m ，或登楼一层引起心绞痛。 级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。在心绞痛严重度的分级中，级的表现是（ ）窗体顶端A. 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛B. 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限C. 一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛D. 轻微活动或休息时即可发生心绞痛窗体底端A.一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛B.一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限C. 一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛D. 轻微活动或休息时即可发生心绞痛正确答案：C解析：心绞痛级的表现是一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200
