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1、鼻咽癌患者病程中的营养状况郭尔钢;吴成;胡国清【摘 要】鼻咽癌是中国南方常见的肿瘤之一.营养不良在鼻咽癌病程中非常普遍,严 重影响患者生存质量、治疗效果和预后.鼻咽癌患者营养不良主要源于患者自身肿 瘤导致的全身性炎症反应,以及由此所引起的一系列神经内分泌和碳水化合物、脂 肪及蛋白代谢的异常改变,患者精神心理因素以及肿瘤治疗中的不良反应发挥着重 要作用.早期筛查患者营养不良风险并对患者营养不良及时进行准确诊断,是临床上 进行有效干预必不可少的前提条件.对鼻咽癌患者营养不良的干预措施应该是综合 的、系统性的,除了营养咨询与支持外,还应包括心理咨询、疼痛控制、躯体运动等 同化刺激手段等,方能取得应有
2、疗效.本文结合近年来国内外相关研究和临床指南,对 鼻咽癌患者营养现状及其评估与诊断治疗进展做一简要介绍.Malnutrition is a common problem in patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC), a highly prevalent cancer in southern China, which exerts adverse impacts on the quality of life, therapeutic effectiveness, and thus the prognosis of patients. It ha
3、s been elucidated that malnutrition in patients with NPC is mainly attributed to systemic inflammation provoked by proinflammatory cyto-kines produced by the tumor, which elicits abnormal neuroendocrine and metabolic changes that ensue. The adverse effects of thera-peutic interventions for NPC and p
4、sychological factors also play ceritical roles. Early risk screening and diagnosis of malnutrition is the prerequisite for effective intervention, which should include comprehensive measures ranging from nutritional counseling and pain control, as well as anabolic stimulating exercises. In this pape
5、r, with reference to recently published studies and clinical guidelines, the nutritional status of patients with NPC and the progress of nutritional interventions are discussed.期刊名称】中国肿瘤临床年(卷),期】2018(045)010【总页数】5页(P492-496) 【关键词】 鼻咽癌;营养不良;营养支持【作 者】 郭尔钢;吴成;胡国清【作者单位】 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科武汉市430030;华中
6、科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科武汉市430030;华中科技大学同济医学 院附属同济医院肿瘤科武汉市430030【正文语种】 中文 鼻咽癌是中国南方地区高发的头颈恶性肿瘤之一。近年来随着适形调强放疗技术的 出现以及放化疗方案的改进，鼻咽癌患者的总体生存率已有明显的提升1。然 而，在治疗过程中患者常出现不同程度的营养不良，严重影响患者生存质量、治疗 效果和预后。Ma等2的研究显示，接受调强放疗的鼻咽癌患者的营养状况与 其生存质量评分呈显著正相关；Zhang等3的报道中，95.9%的鼻咽癌患者有 不同程度的体重减轻，且与肿瘤远距离转移的发生显著相关。值得关注的是，如何 在临床工作中早期诊断营养
7、不良并给予有效干预，仍然是肿瘤科医生亟待解决的问 题。1鼻咽癌患者的营养现状 营养不良是指营养物质摄入或吸收不足引起身体组成变化(去脂体重下降)和体细 胞质量改变，导致躯体和心理机能减退进而造成疾病临床结局不良的一种状态4。大部分肿瘤患者自然病程中均会并发营养不良。Arends等5 回顾了各 国学者的多项研究后指出，癌症患者由于年龄、癌症种类和阶段的不同，20% 70%患者可发生营养不良，其中以头颈部肿瘤和消化道肿瘤患者最常见。 Li 等6 研究报道，即便是新近确诊的鼻咽癌患者，以理想体重百分数(ideal body weight percentile , IBW )和血清白蛋白水平作为衡量指
8、标，其营养不良的比例 分别为36.5%和34.6%。同时放化疗产生的不良反应，使得患者在治疗期间以及 结束时营养状况在一定程度上进一步恶化7。2 鼻咽癌患者营养不良相关因素 肿瘤患者并发营养不良往往是疾病、治疗方法与患者自身因素等共同作用的结果。Arends等5 认为，癌症相关的营养不良是一个多模态过程(multi-modal process )，多种因素共同作用使得患者食物摄入减少，多种组织与器官的代谢改 变，同时对能量和蛋白的需求增高，而且躯体活动等同化代谢的刺激降低。目前研 究表明，肿瘤临床分期较晚、放化疗、个人疾病史及心理因素等与鼻咽癌患者营养 状况有相关性。2.1 肿瘤因素 由于鼻咽
9、解剖部位的特殊性，部分中晚期患者可由于肿瘤侵犯颅底导致舌咽神经麻 痹而出现吞咽困难症状；另一方面，肿瘤细胞产生的TNF-a、IL-1、IL-6等促炎 细胞因子可导致系统性炎症反应(sys-temic inflammation )，引起全身性的碳 水化合物、脂肪和蛋白代谢障碍，导致肌肉消耗等，而且影响到食欲的神经内分泌 调控，造成患者的厌食症状，使得食物摄入减少。此外，肿瘤细胞的高代谢特性会 使其与周围正常组织竞争有限的营养物质，引起营养供应失衡并最终导致营养不良。2.2 治疗因素由于鼻咽癌易向颅底和鼻咽腔周围正常组织侵犯的生长特性，在制定治疗计划时勾 画的靶区需包括大部分头面部组织及全颈，故常
10、对正常组织造成损伤，引起放射性 口腔黏膜炎和唾液腺分泌功能减退等并发症；同时放疗过程中对肿瘤高危侵犯部位 的照射剂量较大，也可加重局部组织炎症反应，引起口干、吞咽困难和味觉改变等 症状，从而影响患者进食。此外，对于中晚期鼻咽癌患者，同步化疗可引起代谢功 能紊乱和厌食症状，更进一步加重了患者的营养不良状况。目前观点认为，同步放 化疗所致毒性反应导致患者体重减轻，而患者营养水平下降又能反过来加重放化疗 所致不良反应，由此形成恶性循环8。同时由于营养师的匮乏以及临床医师对 营养支持重要性的认识不足，患者常未能得到合理的营养干预。有研究显示，近 1/3 发生营养不良的头颈肿瘤患者治疗过程中未能得到足够
11、的营养教育和营养治疗 9。2.3 患者因素 部分鼻咽癌患者在接受治疗前由于对疾病认知不足而存在不同程度的心理障碍 10，而放化疗所致不良反应往往加重患者的焦虑和悲观情绪，使其依从性降 低，不愿遵从医嘱定期接受营养风险筛查和营养教育11。此外，部分患者因 经济原因或担心摄食营养物质促进肿瘤进展而主动控制进食，从而导致营养不良。 3 鼻咽癌患者营养不良的影响3.1 营养不良对鼻咽癌患者治疗的影响 营养不良可使肿瘤组织氧供减少，激活癌细胞缺氧诱导因子及其下游通路，同时抑 制机体免疫功能，降低癌细胞的放射敏感性12。放疗过程中营养不良会增加 治疗不良反应的发生率并加重其严重程度，影响患者治疗的连续性，
12、对鼻咽癌预后 产生不利影响13。此外，体重减轻还可导致机体结构的解剖位置发生改变， 在前后、上下方位易出现摆位误差，改变放疗靶区和正常组织的剂量分布，从而影 响放疗计划的精准性14-15。3.2 营养状况对鼻咽癌患者预后及生存质量的影响 良好的营养状态不仅能提高患者生存质量，还能改善远期预后。余意等16将 191例鼻咽癌患者按营养状况分为对照组与营养不良组，通过单因素分析发现营 养不良组各项预后指标均劣于对照组。上述研究表明鼻咽癌患者治疗期间营养不良 现象常见，且对患者预后及生存质量均有重要影响，提示在临床治疗过程中要重视 患者营养状况并及时进行有效干预。4 鼻咽癌患者营养状态的评价 中国营养
13、学会肿瘤营养工作组推荐对所有恶性肿瘤患者定期进行营养状况筛查，对 其中可能存在营养不良风险的患者应给予系统全面的营养评定17。欧洲肠内 肠外营养协会(The European Society of Parenteral and Enteral Nutrition ,ESPEN )癌症患者营养指南指出，筛查的目的是对营养不良的早期发现和治疗。 因此，筛查工具应简短、便宜、敏感且具有特异性。为此，可通过直接测量身体质 量指数BMI(体重/身高)、体重丢失和食物摄入指数(index food intake )，并 结合经研究验证的有关筛查量表如营养风险筛查量表-2002( Nutrition Ris
14、k Screening-2002，NRS-2002 )、营养不良通用筛查工具(Malnutrition UniversalScreening Tool，MUST)和建议营养评估量表(Mini Nutritional Assessment，MNA )来确定患者是否存在营养不良的风险18。目前对于患 者营养状况的评价手段主要包括主观问卷调查、体格检查、人体测量和实验室检查 四大类，但营养不良的诊断尚无统一标准。实际工作中常以淋巴细胞计数或白蛋白 等血液指标及体重作为评价标准19。虽然单一指标操作简便，但过于片面且 灵敏度较低，不能早期发现营养不良患者。有研究表明，采用单一指标评价患者营 养状况有时
15、会出现与实际情况明显不符的结果，而联合运用多个营养监测指标与量 表综合评价能明显提高营养风险筛查的阳性率20。现阶段指南指出，肿瘤患 者应采用患者自评主观全面评定量表(patient-generated subjective global assessment, PGSGA ）及NRS-2002量表进行营养风险筛查，同时应结合病史 和检查了解肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，从而对患者进行全面营养状 况评估21。ESPEN营养不良诊断标准的共识声明推荐22:对于筛查结果异常的患者，若 满足以下条件之一，即可确定为营养不良：1）BMIv 8.5 kg/m2 ; 2 ）任何时候体 质量下降10
16、%，或在3个月内下降5%，同时包括以下之一：BMI降低（分 年龄段，即70岁以下者v 20 kg/m2 , 70岁以上者v 22 kg/m2 ）;去脂体重 指数低下（分性别，即女性v 15 kg/m2，男性v 17 kg/m2 ）。5 鼻咽癌患者营养不良的预防和干预如前所述，癌症患者营养不良是多因素作用的结果。因此，应针对性采取多种策略 进行综合性干预，以便预防、延缓其发生并对其所产生的后果进行治疗。关于干预 的最佳时机，目前尚无定论，但原则上应在患者确诊后及早介入，进行关注和跟踪。 根据患者状况的不同，可采用心理和营养咨询与支持到肠内、外营养与最优化疼痛 控制在内的一系列方法干预措施。由于鼻咽腔位置隐蔽，临床症状表现多样，75%的鼻咽癌患者确诊时已经属于中 晚期23，因此往往初诊时存在较高的营养不良风险。研究表明，优化治疗方 案同时进行个体化营养治疗有助于患者保持良好营养状态，减少
