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1、附 件 目 录1、医疗机构制剂注册申报资料要求2、医疗机构制剂调剂使用申报资料项目3、医疗机构制剂再注册申报资料项目4、医疗机构制剂补充申请申报资料要求5、医疗机构制剂有关的申请表格及批件格式附件1医疗机构制剂注册申报资料要求一、申报资料项目1、医疗机构制剂注册申请报告（一式二份）；2、医疗机构制剂注册申请表（一式二份）；3、制剂名称及命名依据；4、立题目的以及该品种的市场供应情况；5、证明性文件；6、标签及说明书设计样稿；7、处方组成、来源、理论依据以及使用背景情况；8、配制工艺的研究资料及文献资料；9、质量研究的试验资料及文献资料；10、制剂的质量标准草案及起草说明；11、制剂的稳定性试验
2、资料；12、样品的自检报告书；13、辅料的来源及质量标准；14、直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准；15、主要药效学试验资料及文献资料；16、急性毒性试验资料及文献资料；17、长期毒性试验资料及文献资料；18、临床研究方案；19、临床研究总结；二、说明1、资料项目5证明性文件包括：（1）医疗机构执业许可证复印件、医疗机构制剂许可证复印件；（2）医疗机构制剂或者使用的处方、工艺等的专利情况及其权属状态说明，以及对他人的专利不构成侵权的保证书；（3）直接接触制剂的包装材料和容器的注册证书复印件；（4）医疗机构制剂临床研究批件复印件。（5）未取得医疗机构制剂许可证或医疗机构制剂许可证无
3、相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构藏蒙药制剂，还应当提供以下资料：委托配制藏蒙药制剂双方签订的委托配制合同、制剂配制单位医疗机构制剂许可证或药品生产质量管理规范认证证书复印件。 2、医疗机构制剂的功能主治的表述必须使用规范术语、规范病名。 3、医疗机构制剂应当与中国药典、国家药品标准、部颁藏药标准收载的品种进行比较，内容包括：（1）处方组成；（2）理法特色；（3）功能主治。4、资料项目12样品的自检报告书，是指由医疗机构对制剂进行检验并出具的检验报告书（或委托检验报告书）。报送临床研究前资料时应提供连续3批样品的自检报告。未取得医疗机构制剂许可证或医疗机构制剂许可证无相应制剂剂型
4、的“医院”类别的医疗机构申请制剂者，应当提供受委托配制单位出具的连续3批制剂样品的自检报告。 5、根据藏蒙医药理论组方，利用传统工艺配制（即制剂配制过程没有使原组方中治疗疾病的物质基础发生变化的），且该处方在本医疗机构具有5年以上（含5年）使用历史的制剂，可免报资料项1519。但是，如果有下列情况之一者需报送资料项目16、17：（1）处方组成含有法定标准中标识有毒性及现代毒理学证明有毒性的药材；（2）处方组成含有十八反、十九畏配伍禁忌；（3）处方中的药味用量超过药品标准规定的；6、申请配制的医疗机构制剂属已有同品种获得制剂批准文号的，可以免报资料项目1519； 7、临床前申报资料项目为318项
5、； 8、报送临床研究总结资料，应同时报送按复核后的质量标准所作的连续3批自检报告书； 9、 申报资料须打印，A4纸张，一式二份；附件2 医疗机构制剂调剂使用申报资料项目1、医疗机构制剂调剂使用申请报告（一式二份）；2、医疗机构制剂调剂使用申请表（一式二份）；3、医疗机构制剂调出和调入双方的医疗机构执业许可证复印件、调出方医疗机构制剂许可证复印件；经批准委托配制的医疗机构制剂应当提供制剂配制单位的医疗机构制剂许可证或药品生产质量管理规范认证证书复印件； 4、拟调出医疗机构制剂的医疗机构制剂注册批件复印件； 5、调剂双方签署的合同； 6、拟调出医疗机构制剂的理由、期限、数量和范围； 7、拟调出医疗
6、机构制剂的质量标准、说明书和标签； 8、调出方出具的拟调出医疗机构制剂1批样品的自检报告或委托检验报告； 9、申报资料须打印，A4纸张，一式二份。附件3医疗机构制剂再注册申报资料项目1、医疗机构制剂再注册申请报告（一式二份）；2、医疗机构制剂再注册申请表（一式二份）；3、证明性文件（1）医疗机构执业许可证复印件；医疗机构制剂许可证复印件；（2）医疗机构制剂批准证明文件及食品药品监督管理部门批准变更的文件；（3）经批准委托配制的医疗机构制剂应当提供制剂配制单位的医疗机构制剂许可证或药品生产质量管理规范认证证书复印件； 4、3年内制剂临床使用情况及不良反应情况总结； 5、提供制剂处方、工艺、标准；
7、6、制剂所用原料药的来源；7、申报资料须打印，A4纸张，一式二份。附件4医疗机构制剂补充申请申报资料要求一、补充申请注册事项1、增加功能主治或适应症；2、变更服用剂量或者适用人群范围；3、变更制剂规格；4、变更制剂处方中已有药用要求的辅料；5、改变影响制剂质量的配制工艺；6、修改制剂标准；7、替代或减去制剂标准处方中的毒性药材或处于濒危状态的药材；8、变更直接接触制剂的包装材料或者容器；9、改变医疗机构名称；10、医疗机构改变制剂配制场地；11、根据国家局或者青海省食品药品监督管理局的要求修改制剂说明书；12、补充完善制剂说明书安全性内容；13、按规定变更制剂包装标签；14、变更制剂的包装规格
8、；15、改变制剂的有效期；16、变更制剂外观，但不改变制剂标准的；二、申报资料项目及其说明：（一）申报资料项目：1、医疗机构制剂补充申请报告（一式二份）；2、医疗机构制剂补充申请表（一式二份）；3、制剂批准证明文件及其附件的复印件；4、证明性文件5、修订的制剂说明书样稿，并附详细修订说明；6、修订的制剂包装标签样稿，并附详细修订说明；7、药学研究资料；8、药理毒理研究资料；9、临床试验资料；10、医疗机构制剂实样；（二）申报资料说明：1、制剂批准证明文件及其附件的复印件；包括与申请事项有关的该制剂各种批准文件，如制剂注册批件、补充申请批件、制剂标准颁布件、制剂标准修订批件和统一换发制剂批准文号
9、的文件等。附件包括上述批件的附件，如制剂标准、说明书、包装标签样稿及其他附件。2、证明性文件（1）申请人应当提供医疗机构执业许可证、医疗机构制剂许可证及其变更记录页复印件，不侵权保证书；（2）对于不同申请事项，应当按照“申报资料项目表”要求分别提供有关证明文件；3、修订的制剂说明书样稿，并附详细修订说明；4、修订的制剂包装标签样稿，并附详细修订说明；5、药学研究资料：根据对注册事项的不同要求，分别提供部分或全部药学研究试验资料和必要的国内外文献资料；6、药理毒理研究资料：根据对注册事项的不同要求，分别提供部分或全部药理毒理研究的试验资料和必要的国内外文献资料。7、临床试验资料：要求进行临床试验
10、的，应当按照申请事项说明及有关要求，在临床试验前后分别提交所需项目资料。不要求进行临床试验的，可提供有关的临床试验文献。8、藏蒙药制剂实样三、申报资料项目表注 册 事 项申报资料项目123456789101、变更服用剂量或者适用人群范围 #+#2、变更制剂规格 #+*2+3、变更制剂处方中已有药用要求的辅料+*3*3+4、改变影响制剂质量的配制工艺 #+*3*3+#+5、修改制剂注册标准+*3*3*46、替代或减去制剂标准处方中的毒性药材或处于濒危状态的药材 #+*5+#+7、变更直接接触制剂的包装材料或者容器+*3*3*6+8、改变制剂配制单位名称 #+*7+9、制剂配制单位内部改变制剂配制
11、场地 #+*8*3*3*1+10、根据制剂标准或者青海省食品药品监督管理局的要求修改制剂说明书 #+*9+11、补充完善制剂说明书安全性内容 #+*10*1112、按规定变更制剂包装标签 #+*12+13、变更制剂的包装规格 #+*3*2+14、改变制剂的有效期+*1315、改变制剂的原料药产地 #+*3*14+16、变更制剂外观，但不改变制剂标准的+*3+注：*1、仅提供连续3个批号的样品检验报告书。*2、提供临床使用情况报告或文献。*3、如有修改的应当提供。*4、仅提供质量研究工作的试验资料及文献资料、制剂标准草案及起草说明、连续3个批号的样品检验报告书。*5、有关毒性药材、处于濒危状态药
12、材的证明文件，或者有关部门要求进行替代、减去的文件、证明。*6、仅提供连续3个批号的样品检验报告书、制剂稳定性研究的试验资料、直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标。*7、提供有关管理机构同意更名的文件复印件，更名前与更名后的医疗机构执业许可证、医疗机构制剂许可证等的复印件。*8、提供有关管理机构同意制剂配制单位变更生产场地的证明文件。*9、提供新的制剂标准或者青海省食品药品监督管理局要求修改制剂说明书的文件。*10、可提供毒理研究的试验资料或者文献资料。*11、可提供文献资料。*12、按规定变更制剂包装标签者，应提供有关规定的文件内容。*13、仅提供制剂稳定性研究的试验资料和连续3个
13、批号的样品检验报告书。*14、仅提供原料药的批准证明文件及其合法来源证明、制剂1个批号的检验报告书。“#”：见“四、注册事项说明及有关要求”对应编号。四、注册事项说明及有关要求1、注册事项1，变更服用剂量或者适用人群范围，应当提供支持该项改变的安全性研究资料或文献资料，必要时应当进行临床试验。2、注册事项2，变更制剂规格，应当符合以下要求：（1）所申请的规格一般应当与同品种的规格一致。如果不一致，应当符合科学、合理、必要的原则；（2）所申请的规格应当根据制剂用法用量合理确定，一般不得小于单次最小用量，或者大于单次最大用量；（3）如果同时改变用法用量或者适用人群，应当同时按照注册事项1的要求提供相应资料，必要时进行临床试验。4、注册事项4，改变影响制剂质量的配制工艺的，其配制工艺的改变不应导致药用物质基础的改变。藏（蒙）药如有改变药用物质基础的，应当提供药学、药理毒理等方面的对比试验研究资料，并应当根据制剂的特点，进行不同目的的临床试验，病例数一般不少于30对。5、注册事项6，替代或减去制剂标准处方中的毒性药材或处于濒危状态的药材，是指申请人自行要求进行替代或减去药材的申
