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1、 中华人民共和国卫生监督文书 No： Y-01 建设项目卫生审查申请书（样版） 项目名称： （*与工程施工图纸名称一致） 申请单位： 厦门市思明区*理发店 申请日期： 2011年01月14日 中华人民共和国卫生部制项目名称及编号(*与工程施工图纸名称一致)负责人张三联系人李四申请单位厦门市思明区*理发店经济性质个体工商户单位地址厦门市思明区*路*号电话及邮编13696900000、361000工程地址厦门市思明区*路*号工程起止时间2010.3.12010.7.1占地面积300 建筑面积300项目类别新建设计单位*公司（无设计单位留空）建筑规模300总投资（万元）20建设用途商业申报材料编 号
2、 材 料 名 称 页 数1建设项目卫生审查申请书 12 申请报告 13 平面布局图 14 位置图 15卫生学专篇 16 法人代表身份证复印件 1 7 租赁合同复印件 28 授权委托书 19 承诺书 1卫生设施：卫生设施：具有相应的消毒桶、保洁柜、空调等辅助设施地面防滑、防渗申请单位公章申请人：张三 2011 年 01月 14 日主管部门意见 （公章）年 月 日 收到申请书日期2011年 01 月 14日卫生监督人员 * 备注：填 写 说 明1、 本申请书由建设单位填写后报卫生监督机构。2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “项目类别”一栏
3、填写新建、改建、扩建，还是续建。4、 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、呈报申请书时，须提交下列材料：（1）建筑物的选址、环境情况。（2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）。（3）卫生专篇。根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。6、 申请书一式一份。建设项目设计卫生审查申请报告 投资金额20 万元人民币经营场所总面积300 平方米人员数量10 人企业性质个体工商户申请许可项目理发店周围环境条件说明周边环境状况良
4、好，无污染源企业性质栏：按实际填写，如国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社等。 公共场所卫生学专篇建设项目概述该项目位于*路*号场所内外环境说明店内外干净整洁，无污染源，无有毒有害物品。具体经营种类理（美）发店楼层分布、面积共计2层，1、2层为理（美）发场所，消毒间约4平方 空调通风形式、功率、新风量、设计人流量、出风口位置为分体式一匹空调2台，每台功率为：2500W,总功率为：5000W;新风量为500立方米h,设计人流量为：50人，出风口位置：大楼天台卫生设施
5、配置情况（如消毒间、布草间等的卫生设施情况）保洁柜2台；布草柜2个，消毒桶2个承 诺 书本单位（人）郑重承诺: 根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。本单位（人）申请卫生行政许可中所提交的资料及有关附件是真实有效的，复印件与原件是一致的，并对申请材料实质内容的真实性负责。如发现所提供的申请材料存有虚假，本单位（人）愿意承担由此产生的一切法律责任。保证人：张三（单位公章或法人私章）2011年01月14日卫生行政许可文书 建设项目预防性卫生审查申请材料接收凭证编号：思卫接材字2011第
6、0002号（单位）：厦门市思明区*理发店 : 本机关现已收到你（单位）提交的申请 建设项目预防性卫生审查 的下列材料：序号提交材料清单备注1建设项目卫生审查审查申请书12申请报告13卫生学专编14场所地形图15总平面图、卫生设施布局图16中央空调系统图及说明书7法人代表（负责人或业主）身份证明复印件18授权委托书及被委托人身份证复印件19租赁合同复印件110承诺书1以上材料共 9 件以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。当事人（签字）： 李四 厦门市思明区卫生局（公章）2011年 01 月 14日 2011年01月14日 承办人（签字）：*注： 建设项目预防性
7、卫生审查仅对建设项目的选址及布局流程等进行审查，其审查结果仅作为办理卫生许可证或餐饮服务许可证的前提条件之一，申请人不得以已取得建设项目预防性卫生审查认可书为由要求我局给予受理许可证的申请或办理许可证。 第一联存档，第二联交申请人 建设项目预防性卫生审查审批流程表（2011） 0002号申请人： 厦门市思明区*理发店 事 由: 申请建设项目预防性卫生审查 申请时间： 2011 年 01 月 14 日接收时间： 2011 年 01 月 14 日设计卫生审查意见： 该项目选址及布局基本符合卫生要求，同意按照设计图纸进行施工。经办人签名： 2011年01月18 日科室负责人签名： 2011年01月1
8、8 日 竣工卫生验收审查意见： 该项目已按照设计图纸施工完毕，验收基本合格。 经办人签名： 2011年 01月22日科室负责人签名： 2011 年01月22日备注： 中华人民共和国卫生监督文书 建设项目设计卫生审查认可书 No.y-02 厦思卫公审字第 00002号 申请单位： 厦门市思明区*理发店 项目名称：厦门市思明区*理发店（或工程施工图纸名称） 申请许可项目： 理(美)发店 工程地址： 厦门市思明区*路*号 审查结论： 你单位申报的 厦门市思明区*理发店（或工程施工图纸名横 建设项目材料已收悉，根据公共场所卫生管理条例、公共场所卫生监督管理办法、公共场所卫生规范等相关法规及规范的要求，对送审材料和现场进行审查，结论如下： 1、原则上同意该项目的选址：该项目位于厦门市 思明区*路*号 ，其周围环境基本符合选址的卫生要求。2、单位经营场所总面积约为 300 平方米，其设置、布局等基本符合相的卫生要求。同意你单位按照审核确定后的图纸进行施工，如有改动，图纸应报卫生行政部门重新审核确定。申请人签收：张三
