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1、【摘 要】 肩痹为肢体痹之一，是按肢体部位分类的风湿病三级痹病。历史上对于肩痹相关论述有着丰富的文献记载。通过对肩痹有关历代文献的整理和研究，包括肩痹的病名、肩痹的病因病机、历代医家对肩痹的论述，及肩痹的治疗等，以便能更清晰地认识肩痹，更好地应用于临床。【关键词】 肩痹；肩周炎；肢体痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；虚邪瘀；文献doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.015肩痹是以肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障碍等为主要表现的风湿病1。本病多因正气亏虚，肩部感邪或损伤所致。肩为肢体部位之一，是风湿病的主要病变部位。肢体关节症状是风湿病（痹病）的主
2、要临床表现，按肢体部位命名的风湿病即肢体痹，是指病位主要在颈、肩、臂、手、背、腰、骶、脊、髋、膝、足、腿等肢体部位的一类风湿病2。肩痹为肢体痹之一，是风湿病的三级痹病3-4。肩痹为常见风湿病，在临床上有重要意义，历代中医文献有丰富的记载。本文对有关肩痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理，以便使肩痹理论能够更好地运用于临床。1 肩痹的病名古代医籍中关于肩痹的论述颇多，多以症状出现于各论著之中，如早于黄帝内经的阴阳十一脉灸经就有“肩似脱”描述。内经论述本病有“肩痛”“肩不举”等表现。晋?皇甫谧针灸甲乙经明确提出“肩痛”之名。宋?王执中在针灸资生经首次提出了“肩痹”之名。明清医家对本病论
3、述较为丰富，但多不在“痹门”论述，一般在“肢体疼痛”中论治。证治准绳症因脉治等专设“肩背痛”，详细论述。现代娄多峰痹证治验以“肩部痹证”对肩痛、肩背痛、肩臂痛、肩胛痛等统称，规范本病。娄玉钤中国风湿病学首次完善“肩痹”理法方药。临床上依其发病特点，还有不同称谓，如漏肩风、肩凝症、冻结肩、五十肩等。1.1 肩 痛 肩痛作为本病的最主要症状，最早见于内经，在素问?缪刺论中有曰：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛。”针灸甲乙经首次单独提出“肩痛”，曰：“肩痛不能自举，汗不出。”另外，备急千金要方针灸资生经证治准绳症因脉治等也论有“肩痛”。根据疼痛的具体部位不同，肩痛又有不同的称谓：如肩后部疼痛连及胛背
4、，称为肩背痛、肩胛痛；肩痛影响上臂甚至肘手部位者，称肩臂痛等。如内经针灸甲乙经备急千金要方仙授理伤续断秘方妇人大全良方东垣试效方丹溪手镜证治要诀医学入门赤水玄珠证治准绳寿世保元张氏医通症因脉治医学心悟类证治裁杂病广要等论有“肩背痛”；针灸甲乙经备急千金要方针灸资生经东医宝鉴寿世保元等论有“肩臂痛”；备急千金要方经历杂论论有“肩胛痛”；丹溪摘玄有“肩膂痛”；杂病源流犀烛有“肩前痛”“肩后痛”等。因均以肩痛为主要临床表现，其他部位的疼痛是由于肩痛而引起，故可统称为肩痛。医林改错明确把肩痛归为痹病。因为肩痛是本病最主要的症状，故也成为历代文献对肩痹最常用的称呼。即使现代文献也多以肩痛作为病名来代替肩
5、痹，甚至相互通用。其实两者是有所不同的，肩痹虽然以肩痛为最主要症状，但还包括肩强不适、肩不举等多种临床表现，因此名称有待进一步规范。但由于历史、习惯等原因，在今后相当长的一段时间内，肩痛可能还会被使用。然而，为了学科的发展和规范化建设，在不违背科学原旨的情况下，应尽量使用肩痹一名。1.2 肩 痹 针灸资生经首次提出了“肩痹”之名，其曰：“肩外俞治肩痹。”另外，针灸甲乙经备急千金要方针灸资生经论有“肩胛周痹”。针灸甲乙经还论有“肩背痹”“肩背痹痛”“肩背周痹”等。针灸资生经还有“肩痛周痹”“肩痹痛”等。清?王清任医林改错首次明确把肩痛归为痹病论述，曰：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名
6、曰痹症。”娄多峰把痹病着于肩部者称之为“肩部痹证”5。娄玉钤中国痹病大全则把肩痹（肩痛）归为“上肢痹痛”论治6。其后在中国风湿病学中最早独立章节对“肩痹”的定义、病因病机、辨证论治、调护预防等进行论述，完备其理法方药7。随后在风湿病诊断治疗学中首次把肩痹作为肢体痹之一进行论述8，其后被中医风湿病学等所采用1。1.3 漏肩风（露肩风） “漏肩风”也称“露肩风”，是民间对本病的俗称，最早作为症状见于清?陶成熹惠直堂经验方，后高秉钧疡科心得集首次作为病名论述：“漏肩风，肩骱?i楚，或疼痛漫肿，亦因风寒湿阻络而发。”另外，医学从众录伤科秘方临证会要等也论有“漏肩风”。1.4 肩凝症（肩凝风） 肩凝症见
7、于中医伤科学，简称“肩凝”，又称“肩凝风”，是肩痹的别称，中医症状鉴别诊断学称为“肩凝”，痹证论则称为“肩凝风”。中国痹病大全实用中医风湿病学9论有肩凝症。1.5 冻结肩（冷冻肩） 冻结肩见于现代王兆铭中西医结合治疗风湿类疾病，又名“冷冻肩”，是肩凝症的别称。因本病随疼痛逐渐加重，肩部活动也逐渐受限，最终肩关节完全不能活动，形成“冻结状态”，故名冻结肩，娄高峰等娄多峰论治痹病精华也称为“冷冻肩”。1.6 五十肩（老年肩） 因本病多发生于50岁以上的老年人，尤以更年期以后的妇女多见，故又俗称“五十肩”或“老年肩”。见于伤寒论选讲中国痹病大全实用中医风湿病学等。2 肩痹的病因病机本病的发生有内外因
8、素。内因是正气亏虚，肝肾不足，筋骨失荣而退变；外因为风寒湿邪或外伤闪挫。临床上多虚实夹杂，初病以实证为主，久病多以虚证为主。2.1 感受外邪 平素调护不慎，如睡时露肩，或空调久吹肩部，或正虚卫外不固，感受外邪，邪留筋骨经脉，气血不通，不通则痛，而致痹。灵枢?经脉曰：“气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风。”隋?巢元方诸病源候论曰：“邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也。”针灸资生经曰：“中年每遇寒月，肩上多冷。”朝鲜?金札蒙医方类聚引海上仙方曰：“背肩手足痛如槌，湿在脾经故若斯。”“脾经受湿，令人走注疼痛，肩背手足俱疼。”明?李?医学入门曰：“风湿多侵乎上，肩背麻木。”孙一奎赤水玄珠曰：“有因湿热肩背
9、沉重而痛。”王肯堂证治准绳曰：“湿伤肾，肾不养肝，肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨，或入左肩?k肌肉疼痛。”清?秦之桢症因脉治曰：“外感肩背痛之因，肺素有热，风寒外束皮毛，肺热不得泄越，而肩背肺腧作痛，此寒邪伤肺也。外感肩背痛之脉，右寸洪数，肺经热壅，火邪所伤；脉浮而紧，表有寒邪，风寒外束。”林佩琴类证治裁曰：“肺受风热，而肩背痛。”“伤湿而肩背重痛。”疡科心得集曰：“漏肩风，肩骱?i楚，或疼痛漫肿，亦因风寒湿阻络而发。”近代张梦侬临证会要认为漏肩风乃“睡卧当门、窗露缝隙或墙壁罅隙之处，露臂、肩肘、腕于外，贼风虚邪乘于手太阳、少阳之络”而致。 2.2 正气亏虚 先天禀赋不足，或年老体虚，或劳损
10、过度，或房事不节，肾气衰弱，久而及肝，肝藏血主筋，肾藏精主骨生髓，肝肾亏虚，骨弱髓空，肩部筋骨失于濡养，不荣则痛；或素乏锻炼，肺气不足，身体衰弱，复受外邪，致经络不舒，气血凝滞而致本病。如灵枢?经脉曰：“气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”唐?孙思邈备急千金要方曰：“虚则肩背寒栗，气不足以息。”针灸资生经曰：“劳气失精，肩臂痛不得上头。”证治准绳曰：“气不足以息而肩背痛。”“有素虚人及病后心膈间痛，或牵引乳胁，或走注肩背。”症因脉治曰：“内伤肩背痛之因，元气素亏，又复伤损，则肺气不足而作痛。”“内伤肩背痛之脉，右脉浮大，按之无根，肺气不足。”清?叶天士临证指南医案曰：“背为阳明之府，阳明有
11、亏，不能束筋骨，利机关，即肩垂背曲。”“劳倦伤阳，脉络凝塞，肩臂作痛。”尤怡金匮翼曰：“臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支，由弱而风中之也。”类证治裁曰：“肺气虚则肩背寒”“阳明脉衰，肩胛筋缓不举而痛。”2.3 痰瘀气滞 肩部长期劳损，或肩部猛然扭闪、搬重物用力过猛等，使肩部肌肉受伤，脉络瘀阻，闭阻不通，而发为本病。或情志不畅，肝气失于疏泄，肩部经脉郁滞不行，气郁气滞而致本病。或肝郁化火，灼津成痰；或饮食不节，嗜食肥甘，损伤脾胃，痰湿内生，上阻肩背而致痹。如针灸甲乙经曰：“肩背痹不举，血瘀肩中，不能动摇。”针灸资生经曰：“因折伤，手腕捉物不得，肩臂痛不举。”金?李杲东垣试效方曰：“肩背痛不可回顾
12、，此手太阳气郁而不行。”明?戴思恭证治要诀曰：“有肾气不循故道，气逆挟背而上，致肩背作痛。”“痰饮流入四肢，令人肩背酸疼。”“其人素有痰饮，流注肩背作痛。”赤水玄珠曰：“肺中有痰，流注肩背，皆能作胀疼。”清?傅山傅青主男科曰：“两臂肩膊痛，此手经之病，肝气之郁也。”症因脉治曰：“内伤肩背痛之因，肺热叶焦，复有触发，则肺气怫郁而作痛。”“内伤肩背痛之脉，寸口脉盛，按之数实，气壅肺实。”程国彭医学心悟曰：“风邪痰气，互相鼓煽，痰饮随风走入经络，而肩臂肿痛。”类证治裁曰：“痰饮流入四肢，肩背手臂?i痛软痹。”综上所述，肩痹内因为正气亏虚，如年老体弱，肺气不足，肝肾亏损，筋失濡养，关节失于滑利；外因以
13、感受外邪、劳损多见，如风寒侵入，寒凝经脉，或外伤闪挫，局部瘀血，经络痹阻，但概括起来不外“虚邪瘀”10。其基本病机是肩部经脉痹阻，筋骨失养。病位在肩部，可涉及颈、背、臂等，与肝、肾、肺等脏腑关系密切。病性总属本虚标实之证。急性发病多为外伤、外感引起，多属实证；久病迁延，正气亏虚，肝肾不足，多属虚证。3 肩痹的主要表现“肩似脱，?似折。”（阴阳十一脉灸经）“头项肩痛。”（素问?缪刺论证治准绳）“背曲肩随。”（素问?脉要精微论）“绕肩胛引颈而痛。”“支痛及转筋，肩不举。”（灵枢?经筋）“肩背颈项痛。”（灵枢?五邪备急千金要方）“肩不遂。”（金匮要略）“肩胛周痹。”“肩中热。”“肩不可举，不能带衣。
14、”（针灸甲乙经备急千金要方针灸资生经）“肩痛欲折。”（针灸甲乙经备急千金要方）“肩背髀痛。”“肩肿不得顾。”“肩背痹不举。”“肩重不举。”“肩胛中痛。”“肩痛不可举，引缺盆痛。”“肩肿引缺盆。”“肩肘中痛。”“肩肘节酸重。”“肩痛不能自举。”“肘痛引肩不可屈伸，振寒热，颈项肩背痛。”“肩胛小指痛。”“肩痛不可自带衣。”“肩背头痛时眩。”（针灸甲乙经）“肩背拘急。”（诸病源候论外台秘要太平惠民和剂局方普济方）“肩臂痛不得上头。”“肩重痛不举。”“肩痛，痿痹不仁。”（备急千金要方针灸资生经）“肩肿不能顾。”“肩中痛，不能动摇。”“肩臂酸重。”“肩重臂痛。”“肩胛痛而寒至肘。”“肩腋前痛与胸相引。”
15、“肩背寒痉，肩胛内廉痛。”（备急千金要方）“肩背疼痛。”“肩部四肢疼痛。”（仙授理伤续断秘方）“肩膊胸背疼痛。”（圣济总录）“肩中热痛。”“项痛肩背急。”“肘痛引肩，不可屈伸。”“肩痛周痹，两肩头冷疼。”“肩重不举臂痛。”“肩引胸臂挛急，手臂不得举而至肩。”“肩臂痛不举。”“肩臂不举不得带衣。”“肩欲折，臂如拔。”“厥逆肩臂不举。”“肩臂不得屈伸而痛。”“肩背急腰脊强。”“肩痹痛不仁不举。”“肩欲折，臂不能上举。”（针灸资生经）“肩肘痹痛。”（杨氏家藏方）“肩背沉重。”（医学启源丹台玉案张氏医通类证治裁）“肩背痛不可回顾。”（东垣试效方奇效良方校注妇人良方古今医统大全医学纲目赤水玄珠证治准绳张氏医通类证治裁）“背肩手足痛如槌。”“肩背手足俱疼。”（海上仙方医方类聚）“肩背麻木。”“肩背头项不可回顾。”（医学入门证治汇补）“肩忽痛。”（医学入门）“肩背沉重而痛。”（赤水玄珠证治准绳）“肩背作痛。”（
