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1、梅国强：仲景方治疗肺系疾病临证撮要肺系疾病常以咳喘为主证，与肺气宣发、肃降功能失调有关。因脏腑 功能联系密切，故咳喘之病因病机、治法方药，十分复杂。正如素 问咳论所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。张仲景金匮 要略虽有肺痈肺痿咳嗽上气病篇、痰饮咳嗽病篇，犹不能 尽其意，大量相关内容散见于伤寒论、金匮要略中。仲景之 学之独特优势，在于辨六经与脏腑、气血相关，从而阐发咳喘之病因 病机及其进退出入，相互转化等，非独以肺为辨。其丰富的学术内涵， 虽不能尽愈肺系诸病，然循其所论，思过半矣。笔者阅历有限，仅就 体会较为深刻者，撮要于下。一、肺寒气逆咳喘伤寒论第 18 条，“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，
2、是素 有喘疾之人，肺受风寒侵袭在先，或因治疗得当，或因调理得法，而 宿疾暂伏。若起居不慎，储冒风寒，则使寒邪内外相合，新感引动宿 疾，肺寒气逆，遂使哮喘发作。既云“新感”，必是风寒表证明显， 如鼻塞清涕、恶风自汗，舌苔白薄而润等。至于发热之有无，则未可 限定，若邪正相争于表，程度较重者，则有发热，否则可无发热。桂枝10g，白芍10g,炙甘草6g,生姜10g，大枣10g,厚朴25g，杏 仁12g,苏子10g,紫苑10g，冬花10g，百部10g，前胡10g，炒黄 苓25g,鱼腥草30g。或问既云肺寒气逆之咳喘，方中何用黄芩、鱼腥草之类？曰：大凡咳 喘日久，纵然以寒邪或寒饮为主，而多兼化热之象。此种
3、热象常被主 证所掩盖，不易发现，若能仔细体会，仍有苗窍可征。如白痰粘稠， 不易咯出，或稀痰而咯出困难，心烦，口渴，脉数，舌边红等，为兼 有伏热之象。金匮要略肺痈肺痿咳嗽上气病篇第 14 条曰：“肺 胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主 之”。即以烦躁、脉浮为热象，故以石膏清之。又大青龙汤证，只以 烦躁为兼里热。笔者据其意，但凡察得一、二里热之征兆者，便于温 剂中加入清热解毒之品。此种加味方法，对以寒（饮）邪为患者，似 觉疗效甚佳，而对老年体弱，不发热者尤宜。盖以符合治疗上焦如羽， 非轻不举之意，如黄芩、鱼腥草、白英、败酱草、忍冬藤等，可酌情 选用。笔者用温剂治哮喘，常兼
4、此法，下不重复。二、外寒内饮咳喘外寒内饮咳喘，根据病情轻重，常见者有二证，即射干麻黄汤 证、小青龙汤证。金匮要略 肺痈肺痿咳嗽上气病篇第6 条：“咳而上气，喉中水 鸡声，射干麻黄汤主之。”以方测证，本证当是外有风寒，内有水饮， 寒饮相搏，壅塞肺气所致，见咳嗽，白痰，喉中水鸡声，恶风寒，无 汗，或鼻塞清涕，或有发热，若在秋冬之时，四末不温等。以射干麻 黄汤外散风寒，内化水饮，为千古治咳喘之名方。外寒内饮之咳喘，尚有小青龙汤证，其证恶寒发热，无汗，头痛身痛， 咳嗽清痰，喘气，脉浮紧，舌苔白薄。此证与射干麻黄汤证相比，外 寒内饮，均较前者为重。如恶寒发热，头痛身痛，无汗等，说明外寒 较重；咳喘较重，
5、痰不易出，说明内饮亦重。小青龙汤以麻黄配桂枝、 细辛，则温散发汗之力强；射干麻黄汤以麻黄配细辛、生姜，则温散 发汗之力较弱。小青龙汤以细辛、干姜、五味子、甘草为伍，则温化 寒饮之力强；射干麻黄汤以射干、细辛、紫菀、冬花、五味子为伍， 则温化水饮之力略逊。观此二证，轻重有别；观此二方，强弱有别， 会其意用之即可。小青龙汤证，若在触冒风寒，表证明显者则多有发 热，否则亦可不发热，故笔者以为，若求得外寒内饮之病机，不论发 热与否，恒可用之。本方据第 40 条“伤寒表不解，心下有水气，干 呕，发热而咳”，第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘”，金匮要略痰饮科咳嗽病篇第36条“咳逆依息不得卧，小青龙 汤
6、主之”。则知本方既可治咳，治喘，亦可治咳喘相兼之病。其加减 法，可参照上述射干麻黄汤之加减法。至于服小青龙汤后之若干变化， 可参照金匮要略痰饮咳嗽病篇。三、痰饮咳喘痰饮咳喘之证候及其治法，金匮要略痰饮咳嗽病篇多有论述。其证多因脾肾阳虚，水气不化，津液停聚而成饮成痰。该篇第 2条“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”， 第 4 条“水在肺，吐涎沫，欲饮水”，第8 条“夫心下有留饮，其人 背寒如掌大”，第11条“隔上病痰，满喘咳嗽”，第13条“肺 饮不弦，但苦短气”，第 12 条“脉偏弦者，饮也”。以上脉证，皆 可在痰饮咳喘中发生。第 15 条“病痰饮者，当以温药和之”，为治 疗大法。以苓
7、桂术甘汤和肾气丸为代表方剂，如第 16 条“心下有痰 饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。同为一证， 何以治法不同？答曰：若病证重点在于脾阳不足，运化失职，而成痰 饮者，宜温中化饮，主以苓桂术甘汤；若脾损及肾，肾阳不足，不能 化气行水，而成痰饮，则宜温肾化饮，主以肾气丸。至于“水在肺”、 “肺饮”之类，则应析其微甚，亦可参照上述治法。今以苓桂术甘汤 证举例如下：四、肺热咳喘伤寒论肺热咳喘证，当以麻杏石甘汤证为代表。第 63 条“发 汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石 膏汤”，第 162 条“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者， 可与麻黄杏仁甘草石
8、膏汤”。以上二条说明外感之后，汗不如法，或 不当下而下之，使外邪内陷，入里化热，热邪炽盛，蒸腾津液，则发 热汗出。热邪壅肺，肺失宣发、肃降之权，因而气喘。据病机分析， 肺热气逆者，亦可为咳，故此证常可咳喘相兼。伴见口渴、心烦、苔 黄、脉数等。“无大热”，指病邪由表入里化热，肺热壅盛，而表无 大热，并非不发热。此为外感病过程中，肺热咳喘之典型证候。若就 内伤杂病而言，则其证多不发热，亦无明显汗出，而脉证均与肺热有 关。因无发热、汗出、故于麻杏石甘汤中，去石膏之寒凉沉重，而选 加黄芩、鱼腥草、白英、败酱草、忍冬藤之属，效果较好。五、痰热阻肺咳喘痰热阻肺之咳喘，外感内伤均有，笔者所接触之病例，以内伤
9、 杂病或外感兼内伤居多。若属外感者，多有明显外感过程，发热恶寒 者较多；若内伤杂病之痰热咳喘，多不发热，少数病例恶风寒，此非 外感寒邪，而是痰热阻滞，阳气不能通达所致，与湿胜伤阳之理互通。 不论外感内伤，均有咳嗽，白稠痰，或白泡沫痰，难以咯出，或为黄、 绿痰，胸闷胸痛。苔薄白，舌绛或鲜红等。见此病情，笔者恒以加味 小陷胸汤主为，或问：大论第138 条曰“小结胸病，正在心下，按之 则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。其病位似属心下胃脘。何能主治 肺系疾患？答曰：诚然“正在心下”，而治肺、心疾病之理，则尽在 “结胸”、“陷胸”中。据痰热之多寡，阴伤之程度，咳血之有无， 有以沙参麦冬汤加减者，有以大黄黄
10、连泻心汤加味者。目前咳嗽数声， 白痰甚少，活动后气喘，心悸、胸闷，不肿，在家人照顾下，生活可 以自理。舌绛少苔或无苔，脉数。以百合地黄汤合大黄黄连泻心汤加 味拟方：百合20g,生地10g,沙参10g，黄连10g，黄苓炭10g，枳 实20g,浙贝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花 10g,大青叶10g，丹参30g，苏子10g。虽无治愈之功，而有减轻痛 苦，提高生活质量之实。六、枢机不利，痰热阻肺咳喘枢机不利，痰热阻肺咳喘，主用柴胡陷胸汤加减。七、枢机不利，湿阻三焦咳喘枢机不利，湿热阻滞三焦咳喘，主用柴胡温胆汤或柴胡蒿芩汤加减。八、肺热咯血此言肺热咯血，指气分热盛或兼营血
11、有热，损伤脉络之咯血证， 治宜清热泻火，兼凉营（血）宁络止血。若纯属血分热炽，急需凉血 散血，不在此类。伤寒论有大黄黄连泻心汤证，治气分无形邪热 结于心下之热痞，用大黄、黄连、黄芩三味，沸水浸渍，取其泄热消 痞之功，与肺热咯血无关。金匮要略惊悸吐衄胸满瘀血病篇第 17 条，改变其方之用法（三味同煎），以治“心气不足，吐血衄血”， 则与本证有关。“心气不足”，是指肺热炽盛，壮火食气。需要说明 的是，吐血似乎为上消化道出血，其实应包括肺系出血（咯血）。观 同篇第 6 条：“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死”， 可知。又金匮要略肺痈肺痿咳嗽上气病篇第12条有“咳而胸 满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺 痈，桔梗汤主之”，亦可证明“吐”可指呼吸道出血。从临床实际出 发，对热伤血络之消化道出血，或肺系出血，大黄黄连泻心汤为首选 之方。
