住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准

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1、妇科1.1子宫肌瘤病史1病史摘要：陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。患者既往月经正常，周期 30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十 多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2P，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。 发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。 既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史； 否认药物、食物过敏史；否认外

2、伤及手术史。月经：14，5-6/30,量中等，轻度痛经，白带正常；生育：1-0-2-1 。家族史无特殊情况。2. 病史分析(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时

3、可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。(3) 病史特点：三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的 特点。体格检查1. 结果：T 37.4 C, P 80 次/分，R 20 次/分，BP 110 / 80mmHg一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作； 皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜 苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常； 腹平软，无压痛，无

4、腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色 白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2. 体格检查分析：(1 )患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如 孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上 提示子宫病变可能。(2 )体检特点：妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。

5、其余无明显阳性体征。该患 者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变， 确诊需结合辅助检查结果综 合分析判断。辅助检查1结果： 血常规：RBC 2.8 X 109/ L, Hb 54g / L, WBC 4.3X 109/ L, PLT 189 X 109/ L。(2) B超：子宫大小 12cmX 11cm X 10cm，子宫前壁见 5cmX 5cmX 5cm的稍低回声区，宫 底浆膜下见4cmX 3cmX 3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm X 2cmX 2cm稍低回声区，向宫腔内 突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。2辅助检查分

6、析：患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。 盆腔 B 超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。诊断及鉴别诊断1 诊断：(1) 多发性子宫肌瘤(2) 继发性贫血2诊断依据：(1) 患者 40 岁，已婚已育女性。(2) 主诉月经量多三年。(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。(5) 血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。(6

7、) B 超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。3鉴别诊断：(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反应， 子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B 超可确诊。(1) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。(2) 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小， B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。(4) 子宫恶性肿瘤： 好发于老年妇女， 有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症 状，生长迅速， 可出现侵犯周围组织的症状， 子宫增大变软或

8、有息肉状、 质脆的赘生物脱出。 可借助 B 超、宫颈细胞学刮片检查、 宫颈活体组织检查、 宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫 恶性肿瘤。治疗治疗原则：纠正贫血，手术治疗。1.2 子宫内膜异位症病史1病史摘要：* ，女， 40 岁。主诉：突发左下腹坠痛十一天。患者月经规律， 15岁， 4-5/26-27 ，末次月经： 2013年 9月 26日，量多，约用卫生巾 3 包/ 次，痛经（ -），白带正常。十一天前患者无明显诱因突发左下腹疼痛不适，呈阵发性坠 痛，疼痛难忍， 阴道分泌物正常， 无异味，无阴道流血，无恶心呕吐、 发烧， 无腹胀、 腹泻， 无尿频、尿痛等不适， 自服康妇炎胶囊后腹痛未 缓解。遂于

9、 2013年 10月10日就诊于我院 门诊，行B超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位 （大小约5.0*3.9cm ）, 病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（ NILM ） , 建议住院治疗，患者未予重视。今为 求进一步诊治， 于 2013 年 10 月 21 日就诊于我院门诊， 行 B 超示：子宫畸形（纵隔子宫？ ），左附件区囊性占位（大小约 6.1*4.1cm） ，宫颈回声不均并囊肿。 以“1.盆腔占位：左卵巢 肿瘤（巧囊？） 2.子宫畸形（纵隔子宫） ” 收住我院妇科。病程中患者精神良好，饮食可， 大小便正常，睡眠良好，体重无明显下降。2病史分析（1）在询问月经量多的病史中

10、，应重点询问（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述引起（3）病史特点体格检查1 结果：体温36.4 C,脉搏92次/min,呼吸19次/min，血压110/66mmHg正常面容，双肺未 闻及干、 湿啰音， 心脏未闻及病理性杂音。 腹软， 下腹轻压痛， 移动性浊音阴性。 妇科检查： 外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫 颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕 3个月大小、形态不规则、质硬、活动 好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2体格检查分析：（ 1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如 孕 3

11、 个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上 提示子宫病变可能。（2）体检特点：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂I度，宫体前位，略增大，活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未 触及明显异常。辅助检查1 结果：（1）血常规：RBC 2.8 X 109/ L, Hb 54g / L, WBC 4.3X 109/ L, PLT 189 X 109/ L。（2）B超：子宫大小 12cmX 11cm x 10cm，子宫前壁见 5cmX 5cmX 5cm的稍低回声区，宫 底浆膜下见4cmx 3cmX 3cm稍低回声区，子宫后壁

12、2.5cm x 2cmX 2cm稍低回声区，向宫腔内 突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。（3）肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。2辅助检查分析：1、（ 2013-10-10）B 超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小 约 5.0*3.9cm ），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（ NILM ）。2、（ 2013-10-21 ）B 超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 6.1*4.1cm ），宫颈回声不均并囊肿。诊断及鉴别诊断1 诊断：（1）子宫内膜异位（2）继发性贫血2诊断依据：1 、患者，女，岁，主因“突发左下腹坠痛十一天”入院。2、 专科情

13、况：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂I度，宫体前位， 略增大，活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未 触及明显异常。3、 辅助检查：、（2013-10-10 ） B超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位 （大小约 5.0*3.9cm ），病理检查示： 未见上皮内病变或恶性病变（NILM） 。、（2013-10-21 ） B超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约6.1*4.1cm ）, 宫颈回声不均并囊肿。3鉴别诊断：1 . 卵巢恶性肿瘤：表现为病程短，包块增迅速，表面结节状不平，常伴腹水，多为血 性，一般情况差，B超检查

14、液性暗区内有杂乱光团、光点，实性或半实性，肿块界限不清， 根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病，确诊有待病理组织学检查。2. 盆腔炎性包块： 多由急性盆腔感染和反复感染发作史， 疼痛不仅限于经期， 平时亦有 腹部隐痛，可伴有发热和白细胞增高等，抗炎治疗有效。根据患者病史、查体及辅助检查， 基本可排出本病，3. 输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期4. 子宫腺肌病： 是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层， 表现为进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长；子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经期尤为显著；B-U：肌层中见到不规则回声增强。治疗治疗原则：根

15、据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑 无症状或轻随访、期待疗法有生育要求药物 /保留生育功能手术年轻重度保留卵巢功能手术；症状和病变均严重根治性手术。1.期待疗法 ：适用于病变轻微、症状轻微患者，随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美 辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。2.药物治疗 : 采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。 .假孕疗法 .假绝经疗法 .药物性卵巢切除3. 手术治疗：适应症药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径56cm。1.3 病例 卵巢囊肿病史1病史摘要：韩虹，女， 35 岁。主诉：左下腹不适、隐痛 2 月。患者无明显诱因于 2 月前开始自觉左下腹部隐约不适感， 呈轻微钝痛、 无放射痛， 无阴 道流血， 无恶心呕吐， 无腹泻和便秘， 无发热， 未用任何药物治疗。 既往月经正常， 52729 天，末次月经为 17天前，量同前。孕产史 1-0-2-1 ，末次分娩为 9 年前、足月分娩一女， 丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。2病史分析：( 1)患