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1、ICU患者病死率危险因素的前瞻性临床研究【摘要】目的讨论影响IU患者病死率主要危险因素，以制定有效措施。方法对入住本院IU超过48h的住院患者及入住IU48h内死亡的住院患者，进展为期2年的前瞻性监测。排除年龄16岁的住院患者。结果共监测276例病例，病死率为44.9%。99例(35.9%)发生医院感染。独立危险因素有平均年龄(HR1.08，95%I0.981.15)、APAHEII评分(HR2.01，95%I1.622.87)、机械通气(HR1.87，95%I1.382.92)、医院感染(HR0.41，95%I0.310.68)、鼻饲(HR0.51，95%I0.320.69)、IU住院天数(
2、HR,0.45;95%I,0.240.60)、免疫抑制剂(HR1.58，95%I1.182.09)、气管切开(HR0.31，95%I0.010.69)。结论IU患者病死率独立危险因素有平均年龄、APAHEII评分、机械通气、医院感染、鼻饲、免疫抑制剂、气管切开。【关键词】医院感染；危险因素；前瞻性研究Riskfatrsfrrtalityinintensiveareunits:aprspetivestudy【Abstrat】bjetiveTinvestigateriskfatrsfrrtalityinintensiveareunits.ethdsTheprspetivestudyasperfre
3、dfrJanuary2022tNveber2022inIU.276patientshereflledintheIUfratleast48hursereenrlledinthisstudy.Thsepatientshdiedithin48hursfIUdishargeereinludedinthertalityanalysis.ResultsTheverallrtalityrateintheIUas44.9%.Angthe276patients,99(35.9%)hadnsialinfetins.Theeanage,sex,autephysilgyandhrnihealthevaluatin(A
4、PAHE)IIsre,trauaandintraabdinalpathlgy,nsialinfetin,stayinIU,a,TISSsre,usefsteridrhetherapy,usefantibitiereassiatedithrtalityintheunivariateanalysis.Eightvariableseredeterinedasindependentriskfatrs:eanage(HR1.08，95%I0.981.15),eanAPAHEIIsre(HR2.01，95%I1.622.87),ehanialventilatin(HR1.87，95%I1.382.92),
5、nsialinfetin(HR0.41，95%I0.310.68),enteralnutritin(HR0.51，95%I0.320.69),stayinIU(HR,0.45;95%I,0.240.60),usefsteridrhetherapy(HR1.58，95%I1.182.09),andtrahesty(HR0.31，95%I0.010.69).nlusinThestiprtantriskfatrsfrtalityerebservedasnsialinfetin,lderage,highAPAHEIIsre,ehanialventilatin,enteralnutritin,trahe
6、sty,andusefsteridsrhetherapy.【Keyrds】nsialinfetin;riskfatr;prspetivestudyIU对进步危重患者的抢救成功率起到了重要作用，但由于IU内患者根底疾病重，高龄患者多，侵袭性医疗操作多，以及患者多伴有免疫功能紊乱，目前IU患者病死率仍较高1，2。大量研究发现高龄、院内感染、APAHEII评分和侵袭性医疗操作可增加IU患者病死率36。目前，国内尚未见系统性的IU病死率危险因素前瞻性研究。为理解IU病死率危险因素和制定有效控制措施，对本院IU患者进展了前瞻性研究。1资料与方法1.1病例选择选择2022年1月2022年11月期间入住本院
7、IU超过48h的住院患者及入住IU48h内死亡的住院患者，排除年龄16岁的住院患者。1.2调查方法和内容采用前瞻性调查研究。监测人员每日巡视患者，填写患者住院情况登记表，调查内容包括年龄、性别、职业、吸烟、饮酒史、诊断、慢性根底疾并Glasg评分、APAHE评分、治疗干预评分(TISS评分)、IU住院天数、侵袭性操作(包括气管切开、鼻饲、导尿、动静脉插管、腹腔穿刺、胸腔穿刺等)、手术、麻醉、机械通气、H2受体阻滞剂的应用、抗菌药物的使用、激素与化疗药物等免疫抑制剂的应用、全静脉营养、鼻饲营养、医院感染发生时间、感染部位、病原菌等。每个因素均予以明确定义，并进展细致准确的测量(或调查)。1.3医
8、院感染诊断标准医院感染参照卫生部2000年公布的医院感染诊断标准(试行)。1.4统计分析方法所有数据采用SPSS11.0统计软件进展分析，对资料先进展单因素分析，找出IU患者病死率的关联因素。为理解变量的独立性预后价值,将单因素分析有显著意义的指标(P0.05)引入X模型作多因素回归分析，起点设置为患者入住IU，终点设置为患者转出IU或死亡。2结果2.1患者根本情况共监测IU住院患者276例，平均年龄54.318.9岁范围1695岁。其中男161例58.3%，年龄中位数48.920.2岁范围1690岁，女115例41.7%，年龄中位数60.919.2岁范围1690岁。原发病情况：心脑血管意外5
9、1例18.5%，创伤101例36.6%，腹部疾病121例43.8%，药物中毒3例1.1%。APAHEII评分13.25.9，平均TISS评分22.88.1。平均入住IU时间10.19.8天范围298天。死亡病例共124例44.9%，99例患者发生医院感染35.9%，发生医院感染患者病死率62.6%，未发生医院感染患者病死率37.4%。死亡患者中62例发生医院感染(50%)，Kaplan-eier生存曲线见图1。2.2IU患者病死率单因素分析对334例IU患者进展单因素分析，发现平均年龄、昏迷、腹部疾并创伤、APAHEII评分、IU住院天数、医院感染、使用免疫抑制剂、气管插管、机械通气、鼻饲和中
10、心静脉置管等是IU患者病死率的关联因素。IU患者病死率单因素分析见表1。表1IU患者病死率单因素分析2.3IU患者病死率独立危险因素分析为理解变量的独立性预后价值,将单因素分析有显著意义的指标(P0.05)引入X模型作多因素回归分析，起点设置为患者入住IU，终点设置为患者转出IU或死亡。结果显示平均年龄、APAHEII评分、机械通气、医院感染、鼻饲、免疫抑制剂、气管切开是IU患者病死率独立危险因素，见表2。表2IU患者病死率独立危险因素X回归分析3讨论在本研究中，入选病例多为严重创伤、严重腹部疾病或心脑血管疾病，因此本研究IU患者病死率44.9%，明显高于以往研究报告的9%38%3，4，7，8
11、。IU的创立和完善对进步危重患者的抢救成功率起到了重要作用，但是许多新问题伴随而来。IU是高危患者聚集的场所，也是病原微生物的储源地，各种侵入性操作也很多。发生感染的危险性也增大。IU内的感染患者，除一局部是因为重症感染而入住以外，相当一局部是医院感染。医院感染是导致抢救最终失败和医疗费增加的最重要原因。许多研究证实，IU患者发生医院感染后病死率显著增加35。在本研究中发生医院感染IU患者病死率(62.6%)显著高于未发生医院感染患者(37.4%)，P0.001。疾病严重程度、根底疾并IU住院天数、侵袭性操作是医院感染发生的重要因素。高龄患者由于机体脏器功能减退及免疫功能低下，在IU中的病死率
12、明显增加9，10。本研究中死亡患者平均年龄6218.9岁明显高于生存患者平均年龄49.518岁，P0.001；X回归分析显示其相对风险度HR1.08(95%I0.981.15)，显示平均年龄是IU患者病死率独立危险因素。APAHE评分已广泛用于评价疾病严重程度、判断预后、评价救治程度。许多研究证实APAHE评分可作为IU患者病死率预测指标6，11。本研究中，伴有高APAHE评分患者往往在入住IU几天内死亡。存活患者平均APAHE评分为10.2分，死亡患者平均APAHE评分为17.9分，提示APAHE评分可作为IU患者病死率预测指标。在以往的研究中，IU住院天数被证实是增加IU患者病死率独立危险
13、因素4，12，但在本研究中，IU住院天数与IU患者病死率无明显关联(P0.05)，存活患者与死亡患者IU住院天数中位数较接近。与以往的研究一样，本研究显示机械通气显著增加IU患者病死率3，12。肺炎是IU最常见的医院感染。机械通气患者由于气管插管破坏了口咽部与气管间的屏障，损害了对口腔分泌物的有效去除功能，容易发生沿气管导管外呼吸道分泌物的吸入，使呼吸机相关性肺炎的发生明显增加。本研究中发生呼吸道感染和脓毒症的患者，死亡风险显著增加，医院获得性肺炎是增加IU患者病死率独立危险因素。使用激素、化疗药物等免疫抑制剂可降低机体免疫功能，增加IU患者医院感染发生的风险5。本研究中使用激素、化疗药物等免
14、疫抑制剂的患者往往伴有严重的根底疾病，入IU后更易发生医院感染，因此病死率较高。中心静脉导管置入可增加血源性感染时机。在本研究中中心静脉导管相关性菌血症的发生仅为7%，可能与使用广谱抗生素后中心静脉导管培养阳性率较低有关。总之，IU危重患者是医院的高危人群，影响IU危重患者病死率的危险因素较多，包括高龄、APAHEII评分、使用机械通气、医院感染、鼻饲、免疫抑制剂、气管切开等因素，在预防和干预治疗时应针对其危险因素加强防护，采取相应的措施，加强监测，进步患者的生存率。【参考文献】1BrnRB,HserD,henH.AparisinfinfetinindifferentIUsithinthesa
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