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1、附件一河北省建筑施工特种作业人员考核申请表 填报日期： 序号：姓 名性 别年 龄身份证号文化程度工作单位联系电话申报工种本工种工龄本次考核情况安全技术理论成绩实际操作考核成绩审核材料口近期1寸正面免冠彩照2张口身份证口体检合格证明口学历证书或毕业院校出具的学历证明声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期：工作单位意见考核发证机关意见 （印章） 年 月 日 （印章） 年 月 日附件二河北省建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表 填报日期： 序号：姓名文化程度从事本工种的时间申请人签字身份证号工种名称安全技术理论成绩实际操作考核成绩发证日期复核日期证书编号工作
2、单位联系电话工作单位意见1、申请人是否超过相关工种规定的年龄要求； 是 否2、申请人身体状况能否适应所从事工种的需要； 是 否3、申请人是否按时参加单位组织的安全教育和技能培训； 是 否4、申请人有无责任事故记录； 是 否5、申请人有无违章操作记录； 是 否6、其他意见（印章）省考核发证机关意见 （印章） 年 月 日附件三河北省建筑施工特种作业人员体检表（参考件）申请人填报事项申请人信息姓名性别出生年月1寸彩照单位家庭住址本人如实申告口具有口不具有下列疾病或情况口癫痫 口晕厥病 口美尼尔症 口癔病口震颤麻痹症口痴呆症 口高血压 口心脏病体检记录血 压/ mmHg心电图口正常 口 明显异常身 高
3、 cm躯干和颈部上 肢左上肢下 肢左下肢右上肢右下肢视 力左眼是否娇正口是口否右眼口是口否辨色力听 力左耳口正常 口异常右耳口正常 口异常结论医生签字：（医疗机构章）年月日注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。2、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”打“”。附件四河北省建筑施工特种作业人员年度安全教育培训、继续教育记录（参考件）姓名性别电话取得特种作业资格证的时间身份证号工作单位 （章）工种名称年 度安全教育培训、继续教育内容时 间地 点授课人 年 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 年 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时 月 日 小时附件五河北省建筑施工特种作业人员管理档案记录（参考件）工作单位姓 名性 别文化程度电 话工种名称身份证号取证时间及证书编号现住址 工作经历（包括人事变动）年度安全教育培训、继续教育情况奖惩记录工作单位评价： （章）
